Трофобластическая болезнь

Среди злокачественных заболеваний гениталий трофобластические болезни составляют 1-1,5%. Основной особенностью этой патоло­гии является обязательная ее связь с беременностью, при этом ла­тентный период после окончания последней беременности может быть коротким или длиться много лет. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, которые, обладая высокой активностью, имеют все признаки злокачественных клеток.

Этиология и патогенез. Единое мнение об этиопатогенезе забо­левания отсутствует. Выдвинутые теории включают:

1) первичную патологию яйцеклетки с ее гибелью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток;

2) изменения материнского организма (децидуальный эндомет­рит, гормональные нарушения со снижением экскреции эстроге­нов);

3) вирусную теорию опухолей;

4) нарушения клеточного иммунитета.

По классификации ВОЗ (1989 г.), выделяют следующие формы трофобластической болезни:

- пузырный занос;

- инвазивный пузырный занос;

- хориокарцинома (хорионэпителиома).

Плодное яйцо при пузырном заносе превращается в гроздевид­ный конгломерат, в котором каждый из пузырьков представляет из­мененную ворсинку. Наблюдаются значительное увеличение разме­ров ворсинок хориона с отеком, отсутствие в них сосудов, гиперпла­зия хориального эпителия. Пузырному заносу может подвергнуться все плодное яйцо или его часть.

Инвазивный пузырный занос приводит к прорастанию пузырной тканью всей толщи миометрия, развитию глубокой инвазии клеток хориального эпителия в стенки сосудов с интенсивной пролифера­цией трофобластических элементов.

Хориокарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная форма опухоли, вначале растущая в виде узла в месте имплантации плод­ного яйца. Отличается выраженным полиморфизмом с частыми ми­тозами в клетках Лангханса, не содержит кровеносных сосудов, на­поминает гематому.

Клиника. Проявления трофобластической болезни изучены до­статочно подробно. Все ее формы имеют принципиально сходную клиническую картину. Основным симптомом является кровотече­ние, связанное с распадом опухоли; характерными являются непре­кращающиеся кровянистые выделения после удаления пузырного за­носа. К менее постоянным симптомам относятся боли в низу живота. Особенностью этой болезни является выраженная тенденция к метастазированию. При каждой форме заболевания имеются некоторые отличия в клинической картине.

Симптоматика пузырного заноса не всегда отчетливо выражена: у 6,4% больных диагноз устанавливают только во время искусствен­ного аборта. Первым признаком заболевания является раннее появ­ление кровянистых выделений при малых сроках беременности. У 10-35% больных заболевание протекает с выраженным ранним ток­сикозом беременных. У 50-86% пациенток имеет место несоответ­ствие предполагаемого срока беременности размерам матки. Пере­растяжение матки приводит к болям в низу живота. Альбуминурия и отеки нижних конечностей также являются частыми симптомами пузырного заноса. У 30-40% женщин отмечается образование дву­сторонних лютеиновых кист с возможными осложнениями в виде их разрыва или перекрута ножки.

Самопроизвольное прерывание пузырного заноса чаще насту­пает на 16—20-й неделе, но может произойти и на более ранних сроках беременности. Пузырный занос может рецидивировать, развиться в инвазивный пузырный занос или хорионэпителиому. Прогностически неблагоприятными признаками возможного озлокачествления пузырного заноса являются: большие размеры мат­ки, высокий титр ХГ, лютеиновые кисты яичников более 6 см в диаметре, возраст больных старше 40 лет, тяжелый ранний токси­коз беременных.

Диагностика. Основными методами диагностики являются: признаки беременности, данные гинекологического исследования, определение титра ХГ, УЗИ и гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Лечение. Основным методом лечения пузырного заноса являет­ся опорожнение матки при размерах опухоли до 14-16 нед беремен­ности. При больших размерах матки сначала проводится родовозбуждение, а после рождения пузырного заноса выскабливают по­лость матки. После удаления пузырного заноса снижается титр ХГ, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. На­блюдение за больной осуществляют в течение года под контролем титра ХГ и рентгенографии легких.

При непрекращающихся у больной кровянистых выделениях после удаления пузырного заноса необходимо искать признаки деструирующего пузырного заноса или хориокарциномы.

Необходимость оказания неотложной помощи возникает при по­явлении у больной обильного кровотечения и болей. При обильном маточном кровотечении по жизненным показаниям необходимо произвести лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследо­ванием соскоба. При больших размерах матки опорожнение ее про­водится на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Появление болевого синдрома может быть связано с перекрутом лютеиновых кист яичников или их разрывом, что не является частой патологией. На наличие лютеиновых кист яичников указывают двустороннее увеличение яичников и клиническая картина пузыр­ного заноса. При подозрении на малигнизацию пузырного заноса, при перекруте или разрыве лютеиновых кист показана экстирпация матки с придатками.

Клинически разграничить инвазивный пузырный занос и хориокарциному почти невозможно. Для инвазивного пузырного заноса характерно наличие обильных кровотечений, для остановки кото­рых требуется срочное оперативное вмешательство. У 25% больных из-за разрушения опухоли возникает внутрибрюшное кровотечение, которое развивается в 3 раза чаще при инвазивном пузырном зано­се, чем при хориокарциноме. Для этого заболевания характерен быстро нарастающий болевой синдром, который при хориокарцино­ме имеется лишь у 18% больных. Лютеиновые кисты встречаются почти у половины больных. Частота метастазирования при этой па­тологии составляет от 27 до 59 %. Тошнота, рвота, отеки нижних ко­нечностей при инвазивном пузырном заносе встречаются редко, но при злокачественных формах часто развивается анемия, обуслов­ленная кровотечением и интоксикацией.

Диагноз инвазивного пузырного заноса устанавливают на осно­вании клинических данных, результатов гормональной диагностики (определение уровня ХГ биологическим и радиоиммунным метода­ми), гистологического исследования соскобов из полости матки, УЗИ и компьютерной томографии, а также с помощью гистерографии и тазовой ангиографии, направленных на распознавание лока­лизации и объемного тела в матке.

Инвазивный пузырный занос в 70% случаев требует срочного оперативного лечения в объеме экстирпации матки с придатками. Выскабливание полости матки противопоказано. Операция необхо­дима вследствие особенностей роста опухоли (глубокая инвазия в миометрий с прорастанием и разрушением его сосудов). После опе­рации проводится химиотерапия цитостатиками.

Клиническая картина хориокарциномы характеризуется основ­ным очагом опухоли в матке и метастатическим поражением других органов. Классическая картина этой патологии включает следую­щую симптоматику: повторяющиеся кровотечения с анемизацией, быстрое течение болезни, летальный исход через 6-7 мес. Хориокарциному называют болезнью метастазов в связи с быстрой гене­рализацией процесса. Метастазирование происходит гематогенным путем в легкие (у 75%), влагалище, кости, головной мозг, параметрии и другие органы. Метастазы во влагалище чаще локализуются в нижней трети и имеют вид синюшных образований, на метастази­рование в легкие указывают кашель и кровохарканье.

Неблагоприятные прогностические признаки при хориокарциноме матки: длительность заболевания от последней менструации бо­лее 4 мес., высокий титр ХГ в моче, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, диаметр метастазов в легких более 2 см, наличие отдаленных метастазов.

Характерная классическая картина заболевания помогает в диа­гностике хориокарциномы: высокий титр ХГ в моче (в 30-100 раз вы­ше по сравнению с максимальными цифрами при беременности), изме­нения в легких при рентгенологическом исследовании, гистологиче­ское исследование соскобов из полости матки, метастазы во влагалище.

Для лечения злокачественных форм трофобластической болезни применяют хирургический метод, лучевую и гормональную тера­пию, химиотерапию.

При I стадии хориокарциномы, ограниченной пределами матки, в качестве основного метода лечения используют химиопрепараты. Показаниями к хирургическому лечению являются угроза перфора­ции матки опухолью, большие размеры матки, неэффективность хи­миотерапии. Объем операции - экстирпация матки с придатками.

При II стадии процесса с метастазами во влагалище, параметрии, маточные трубы и яичники хирургическое лечение проводится только по жизненным показаниям в связи с маточными кровотече­ниями. Предпочтительным методом лечения является комбиниро­ванная химиотерапия (или лучевая терапия при противопоказаниях к химиотерапии).

При III стадии процесса с метастазами в легкие прогноз заболе­вания плохой, основное лечение — химиотерапия.

При IV стадии процесса с метастазами в жизненно важные орга­ны применяют интенсивную комбинированную терапию с коротки­ми интервалами между курсами. Для лечения используют цитостатики: лейковорин, метотрексат, этопозид, дактиномицин, циклофосфан, винкристин, цисплатин, винбластин, блеомицин, адриамицин. Схема лечения и дозы препаратов определяются степенью риска развития резистентности опухоли к терапии и могут проводиться в режиме поли- и монохимиотерапии.

Показателем успешного лечения хориокарциномы является сни­жение содержания ХГ в моче, а затем и полное его исчезновение. После завершения лечения в период ремиссии проводят клиниче­ское наблюдение за больными с определением титра ХГ. В состоя­нии ремиссии больные получают профилактическую химиотера­пию - 3 курса с интервалом в 4 нед.

Неудовлетворительные результаты лечения хориокарциномы требуют проведения профилактических мер после удаления пузыр­ного заноса у больных из группы риска (возраст старше 40 лет, большое число беременностей, большие лютеиновые кисты, высо­кий титр ХГ до удаления пузырного заноса и после операции).

Профилактическая химиотерапия проводится в течение 2 лет, а активное наблюдение за больными трофобластической болезнью - в течение 5 лет.

Ситуационная задача

Больная Л., 30 лет, поступила в гинекологическую клинику с жало­бами на небольшие кровянистые выделения на протяжении 2нед.

Из анамнеза известно, что менструации начались с 17 лет по 5 дней через 30 дней, обильные и болезненные. Имела 5 беременностей, все закончились искусственными абортами без осложнений.

Последний аборт — 2 нед назад при сроке беременности 11-12 нед. Беременность сопровождалась тяжелым ранним токсико­зом с повышением АД и протеинурией, что не отмечалось при пре­дыдущих беременностях. Гинеколог определил больший срок бере­менности, не соответствующий сроку задержки менструации. После искусственного аборта была выписана на следующий день домой, но в связи с продолжающимися кровянистыми выделениями вновь госпитализирована.

При гинекологическом исследовании установлено: наружные половые органы развиты правильно, уретра, влагалище, шейка мат­ки без воспалительных изменений. Матка немного больше нормы, мягковата при пальпации, безболезненна, подвижна. Придатки мат­ки не увеличены. Выделения из шеечного канала кровянистые, не­большие. Поставлен диагноз: остатки плодного яйца после аборта; проведено повторное выскабливание полости матки без гистологи­ческого исследования соскоба.

В течение 3 нед после выписки кровянистых выделений не было. Затем появились кровянистые выделения, которые больная расцени­ла как менструацию, но в связи с продолжающимся на протяжении 2 нед кровоотделением вновь была госпитализирована. В третий раз ей было проведено выскабливание полости матки после курса про­тивовоспалительной терапии, оказавшейся неэффективной. При гистологическом исследовании соскоба выявлена хориокарцинома. Назначен курс химиотерапии метатрексатом под контролем уровня ХГ в моче.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Задержка менструации, увеличение раз­меров матки, ее мягкая консистенция при влагалищном исследова­нии являются вероятными признаками беременности.

Несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, клинические симптомы тяжелого течения раннего токсикоза харак­терны для трофобластической болезни. При сочетании беременно­сти и фибромиомы матки при влагалищном исследовании определя­ется бугристая матка неравномерной консистенции, что не имело места у данной больной.

Таким образом, для диагностики срока беременности и воз­можной патологии гинеколог женской консультации должен был направить больную на УЗИ, которое дает возможность выявить и многоплодную беременность, и трофобластическую болезнь. Оп­ределение в моче титра ХГ также способствовало бы установле­нию правильного диагноза. При подозрении на пузырный занос необходимо проведение гистологического исследования соскоба из полости матки.

При повторной госпитализации через 2 нед после «искусствен­ного аборта» продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей могли быть связаны с остатками плодного яйца, вялотекущим эндометритом, аднекситом и трофобластической болезнью. УЗИ, проведенное при повторной госпитализации, могло помочь в диф­ференциальной диагностике остатков плодного яйца или трофоб­ластической болезни. Следовало обязательно провести гистологи­ческое исследование соскоба. Таким образом, дважды была упуще­на возможность своевременной диагностики хориокарциномы.

Только при третьей госпитализации был поставлен правильный диагноз: хориокарцинома матки.

Он был установлен на основании следующих критериев:

- репродуктивный возраст больной, наличие повторных бере­менностей;

- несоответствие размеров матки сроку задержки менструации;

- осложненное течение послеабортного периода;

- результаты гистологического исследования соскоба из полости матки.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При несоответствии размеров матки сроку задержки менструации необ­ходимо УЗИ. При подозрении на трофобластическую болезнь опре­деляют титр ХГ.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки выпол­няют при подозрении на трофобластическую болезнь.

В случае осложненного течения послеабортного периода и при отсутствии признаков воспалительного процесса гениталий необхо­димо повторное выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба, определением титра ХГ.

Дальнейшее лечение больной проводят в зависимости от резуль­татов гистологического исследования, величины титра ХГ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологической практике. - СПб, 2000. - 520 с.

Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушер­ской практике. - СПб, 2003.

Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989. - 456 с.

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986.-496 с.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, - Л.: Фолиант, 2002.

Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 480 с.

Григорьева Т.М. Трофобластическая болезнь. - М.: Медицина, 1985.

Малевич К.И., Русакевич П. Лечение и реабилитация при гинекологических за­болеваниях. - Минск, 1994. - 367 с.

Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина, 1984. - 203 с.

Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л.: Медицина, 1988. - 248 с.

Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенети­ческой терапии). - СПб: ЭЛБИ, 2000. - 236 с.

Селезнева Н.Д. Неотложная помощь в гинекологии. - М.: Медицина, 1986. -176 с.

Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит. - М.: Крон-Пресс, 1997.-256 с.

Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокрино­логия: Научно-практическое издание. - М.: Медицина, 1993. - 419 с.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому аку­шерству. - М, 1997. - 414 с.

Слепых А.С, Кофман Б.Л., Баскаков В.П. Острая почечная недостаточность в акушерско-гинекологической практике. - Л.; М., 1977.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: Мед. информ. изд-во, 2000. - С. 483-492.

Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г. Ю. Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. - Киев: Здоровье, 1990. - 272 с.

Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Ме­дицина, 1992.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания при­датков матки. - М.: Медицина, 1996. - 256 с.

Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология: Практическое руководство для врачей. - СПб: Фолиант, 2004. - 384 с.

Чернуха Г.Е. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium medicum. - 2002. - Т.4, № 10. - С. 5-8.

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список принятых сокращений..................................................................................................................... 3

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ................................ 4

ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ............................................................................ 10

Обследование больных с гнойными тубоовариальными образованиями....................... 19

Основные принципы терапии........................................................................................................ 20

Ситуационная задача..................................................................................................................... 21

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ..................................................................................................................... 23

Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта...................................... 25

Ситуационная задача 1.................................................................................................................. 44

Ситуационная задача 2.................................................................................................................. 46

Ситуационная задача 3.................................................................................................................. 49

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ................................................................................................................ 51

Ситуационная задача..................................................................................................................... 55

ШЕЕЧНАЯ И ШЕЕЧНО-ПЕРЕШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТИ............................................................ 56

Ситуационная задача..................................................................................................................... 58

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.............................................................. 58

Ситуационная задача..................................................................................................................... 66

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ..................................................................................................... 67

Кровотечения, обусловленные фоновыми и предраковыми заболеваниями

шейки матки....................................................................................................................................... 67

Кровотечения, связанные с хирургическими манипуляциями на шейке

Матки................................................................................................................................................... 68

Кровотечения, возникающие при раке шейки матки.............................................................. 68

Ситуационная задача..................................................................................................................... 70

МИОМА МАТКИ.............................................................................................................................................. 71

Ситуационная задача..................................................................................................................... 72

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ

БЕРЕМЕННОСТИ............................................................................................................................................ 74

Ситуационная задача 1.................................................................................................................. 81

Ситуационная задача 2.................................................................................................................. 82

ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА..................................... 84

Ситуационная задача..................................................................................................................... 85

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.......................................................................................................... 87

Ситуационная задача..................................................................................................................... 91

Список литературы.......................................................................................................................... 94