Внутрибрюшные кровотечения при

АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Среди причин внутренних кровотечений 0,5-2,5% приходится на апоплексию яичника. Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Данная патология составляет 0,3% от всех гинекологиче­ских заболеваний. Причины апоплексии яичника полностью не вы­яснены; провоцирующими моментами могут быть травмы, физиче­ское напряжение, воспалительные процессы в яичнике и др. В боль­шинстве случаев апоплексия яичника наблюдается в возрасте на­ибольшей половой активности женщины. Апоплексия яичника может произойти в любой день менструального цикла или после задержки менструации, но чаще возникает в середине цикла или пе­ред менструацией.

Клиника обусловлена интенсивностью внутреннего кровотече­ния и болевым синдромом. Различают анемическую, болевую и сме­шанную формы заболевания. Заболевание характеризуется острым началом, появлением внезапных, иногда очень сильных болей в ни­зу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражен­ного яичника. Приступ болей может сопровождаться тошнотой и рвотой. При осмотре больной отмечаются напряжение мышц пере­дней брюшной стенки, резко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии определяется свободная жидкость в брюшной полости, при обильном кровотечении - положительный френикус-симптом и явления коллапса.

Диагностика. При влагалищном исследовании обнаруживается нормальных размеров или слегка увеличенная матка плотной кон­систенции, увеличенный или нормальных размеров болезненный яичник. При значительном кровоизлиянии в область придатков мат­ки определяется образование, похожее на кисту яичника. При значи­тельном кровотечении в брюшную полость пальпация матки и при­датков затруднена в связи с раздражением брюшины.

Диагноз устанавливают на основании:

- тщательно собранного анамнеза (отсутствие задержки менс­труации, признаков беременности, наружного кровотечения, отри­цательные биологические реакции на беременность);

- жалоб больной (острые боли в низу живота среди полного бла­гополучия, нередко в середине менструального цикла);

- данных влагалищного исследования.

Ситуационная задача

Больная Ж., 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие бо­ли в низу живота и кратковременное обморочное состояние.

Анамнез: менструации регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация была в срок - 15 января. Половая жизнь с 22 лет, беременности не имела. Гинекологических заболеваний не отмеча­ет. Считает себя больной со 2 февраля, когда среди полного здоровья почувствовала сильные боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, было кратковременное обморочное состояние.

При поступлении состояние больной средней тяжести, отмечается выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст. Язык чистый, суховат. Передняя брюшная стенка слегка напряжена. Живот принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Симп­том Щеткина слабоположительный в левой подвздошной области. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в боко­вых отделах живота.

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической фор­мы, пальпация матки затруднена из-за резкой болезненности и на­пряжения брюшной стенки, но создается впечатление, что она не увеличена; придатки матки пальпировать не удалось, область их резко болезненна, больше справа.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Данные анамнеза и обследования боль­ной позволяют предположить прервавшуюся внематочную беремен­ность или апоплексию яичника. Дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко представляет большие трудности. Во многих случаях окончательный диагноз устанавливают только во время операции.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность (?), апоплексия яичника (?).

2. Последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий. Апоплексию яичника необходимо дифференцировать от прервавшейся беременности, острого аппендицита, острого вос­паления придатков матки (см. табл. 2). У больной задержка менстру­ации и признаки беременности отсутствуют, биологические реак­ции на беременность отрицательны. Наружного кровотечения не на­блюдается. Можно предположить, что внутрибрюшное кровотече­ние скорее связано с кровотечением в яичник, а не с прерыванием трубной беременности.

Пункция через задний свод влагалища подтверждает кровотечение в брюшную полость.

Необходима срочная операция. Объем органосохраняющей опе­рации зависит от степени кровоизлияния в яичник - от ушивания кровоточащего участка до резекции яичника или овариоэктомии. Удаление яичника возможно только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающем его ткань. При разрыве желтого тела беременности его следует ушить, не производя резекции яичника, иначе беременность прервется.

В случае, если при апоплексии яичника у больной отсутствует обильное внутреннее кровотечение (нормальные частота пульса и АД), можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота) и наблюдением за пациенткой.