1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;
2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.
Голотопия: пупочная область.
Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.
Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.
Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия: левая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.
Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.
Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки
Показания:
1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;
2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.
Классификация:
1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);
2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).
Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.
Наложение противоестественного заднего прохода
Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.
Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.
Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).
Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:
1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;
2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;
3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);
4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;
5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;
6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.
Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия).
Показания:
1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака
2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ)
Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии)
Техника:
1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки.
2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см.
3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см
4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки.
5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается
Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку.
Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины
Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области
Техника:
1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны
2. В рану выводят сигмовидную кишку
3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см
4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже.
5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают.