Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол.
Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты.
Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы.
|
|
Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные.
Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.
|
|
Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.
Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам.
забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.
1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.
2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.
Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямляющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в разные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя наличие добавочных артерий, выводят в операционную рану.
|
|
Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает доступ к почке или к мочеточнику почти на всем протяжении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до подвздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.
Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней передней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник расположен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаиваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова позволяет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.
Доступ Овнатаняна — дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, подкожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и медиально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.