Этико-правовые проблемы современной психиатрии

Фундаментальные проблемы биоэтики оказались исключительно близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при исследовании проблем психиатрии. Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и непатерналистского подходов, являющаяся «сквозной» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача однозначно учитывает, что «Благо больного — высший закон» и что полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.

Трудность работы психиатра заключается в том, что он зачастую попадает в этически противоречивые ситуации, где сложно следовать положениям кодекса этики. Среди наиболее распространенных этических дилемм в психиатрии выделяют следующие:

– Недобровольные госпитализация и лечение в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами (психиатры признают, что критерий непосредственной опасности не может быть для этого единственным основанием, потому что без лечения остается группа больных, которые в силу своих психических расстройств не сознают необходимости лечения);

– Конфиденциальность (ее правила нарушаются в случае повышенного риска для жизни пациента или других людей (самоубийства, агрессивные действия), преступные действия (насилие, развращение, инцест), которые совершаются над несовершеннолетними; недобровольная госпитализация пациента в силу тяжести его психического состояния; участие пациента в тяжких преступлениях);

– Принцип информированного согласия (согласие пациента должно быть добровольным и осознанным при том, что получение информации о характере психических расстройств пациента должно происходить в доступной для него форме и с учетом его психического состояния; предполагается получение предварительного согласия перед началом лечения, а также соблюдение прав пациента на отказ от лечения за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);

– Выбор патерналистской либо непатерналистской модели взаимоотношений врача и пациента (случаи, когда у пациента нарушены способности рассуждать о болезни, способности адекватно оценить риск и пользу лечения);

– Принцип «не навреди» в психиатрии находит выражение в выборе «наименее ограничительной альтернативы» (вред, который может сопутствовать при оказании психиатрической помощи пациенту, специалисты видят в следующем: принуждение (широкий диапазон мер со стороны врача); социальные ограничения и запреты по отношению к психически больным; отчуждение душевнобольных от современного общества; моральный вред, причиняемый пациенту в ходе психотерапевтической работы; вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями);

– Проведение исследований на пациентах с психическими расстройствами, а также использование информации о пациентах во время обучения студентов и врачей, в научных публикациях (если пациенты не признаны недееспособными и не могут дать информированное согласие.Общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании нет).

В современной психиатрии при постановке диагноза все чаще используется синергетический подход (синергетика – междисциплинарная наука, исследующая сложные самоорганизующиеся системы), позволяющий исследовать психику как синергетический объект, гиперсистему. В этом контексте психика человека, ее состояние и структура, выступает как сложная саморазвивающаяся система, которая в условиях стрессовых ситуаций, теряет свою устойчивость и может переходить к одному из непредсказуемых состояний. При этом ее «судьбу» и «разрешимость» определяют очень малые события (флуктуации), на которые в устойчивом состоянии, состоянии равновесия, эта система (психика) не реагирует.

Использование синергетической модели психики, отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев - принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о "норме" и болезни, к размыванию "границы" между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о "нормальном" будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от развития медицинской науки.

Нормы биоэтики:

• Уважение автономии

• Непричинение вреда

• Благодеяние

• Справедливость

А более конкретные этические нормы, обеспечивающие реализацию названных принципов, включает в себя нормы правдивости, конфиденциальности, приватности, лояльности, профессиональной компетентности.

 

• Правдивость

• Конфиденциальность

• Приватность (невмешательство в частную жизнь)

• Лояльность

• Профессиональная компетентность

Исходя из базисных принципов и норм, формулируется множество этических правил, представляющих оптимальные алгоритмы действий врача, и профессионально-этических стандартов оказания психиатрической помощи. Они помогают в решении практических важных проблем:

• необходимо ли в данный момент психиатрическое вмешательство;

• в каких условиях должна быть оказана помощь;

• имеются ли основания для недобровольных мер;

• как информировать пациента о состоянии его здоровья и лечении;

• как оценить способность больного к принятию решений;

• каким образом получить добровольное согласие на лечение либо на проведение исследований;

• какова врачебная тактика в случае отказа больного от медицинской помощи и т.п.

Разработанная применительно к психиатрии система биоэтических принципов, норм и правил составляет содержание нормативных актов психиатрической этики, среди которых можно назвать такие международные документы, как "Гавайская" (1977, 1983 гг.) и "Мадридская" (1996 г.) декларации, принятые Всемирной психиатрической ассоциацией, "Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшение здравоохранения в области психиатрии" ООН (1991 г.), а также имеющая общее значение для медицины и биологии Конвенция "О правах человека и биомедицине", принятая Парламентской Ассамблеей Совета Европы (1996 г.).

В России "Кодекс профессиональной этики психиатра" был принят впервые в 1994 г. на Пленуме Правления Российского общества психиатров. Принятие этического Кодекса — безусловно важное событие в жизни отечественного психиатрического сообщества, которое свидетельствует о достижении им определенного уровня морального самосознания и отвечает потребности моральной саморегуляции. Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам "ключи" к принятию решений в сложных, проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий, а также способствовать консолидации психиатров России.

Введение этических кодексов предполагает определенные формы общественных организаций: это профессиональные объединения психиатров и этические комитеты, создаваемые на федеральном, региональном уровне, при лечебных и научных учреждениях. Задачи последних состоят не только в разборе конфликтных случаев, фактов неэтического поведения медицинских работников и применении к ним моральных санкций, но и в образовательной работе с медицинским персоналом и населением.

В заключение следует отметить, что этическое регулирование тесно связано с правовым. Представленная выше система психиатрической этики интегрирована в концепцию Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании", действующим в России с 1993 года.

Наличие четко разработан ной этической и правовой нормативной базы отвечает задачам соблюдения прав человека в области охраны психического здоровья и оптимизации отношений между психиатрией и обществом. Решение же этих важнейших задач зависит от наших общих усилий.