Принцип «не навреди» в психиатрии

Требование «наименее ограничительной альтернативы» в психиатрии является, как уже говорилось, конкретным выражением одного из принципов биоэтики – принципа «не навреди». Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей.

Схематически ущерб и вред, которым чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам:

1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления.

2. Социальные ограничения и запреты, которые, прежде всего, касаются выполнения психически больным отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющиеся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.

3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре («на учете» в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним – все это становиться в оценках обывателей «ярлыками», стигматизирующими психических больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.

4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей.

5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Нанесением вреда больному чревата не только такие небезопасные методы исследования, как спинномозговая пункция, контрастная ангиография и т.д., но и генетические, эпидемиологические методы исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного).

Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая «механизированная психотерапия» немецких психиатров. Особо примечательные средства, причиняющие боль: жгучее втирание, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки.

Применение в целях лечения психических расстройств «механизированных методов», методов психохирургии, «шоковых» методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа «не навреди». Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями – нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д.

Область морали в собственном смысле есть область мотивизации поступков, область нравственного выбора. Очевидно, что использование ограничения свободы и социальных санкций, применение показанных больному небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии так же необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом «не навреди» больному, моральный выбор в таких условиях должен быть «выбором меньшего зла». Практическое действие данного принципа в работе врача – психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное – от тяжести состояния больного.