Глава 12 Понятие психиатрической помощи и ее основные виды

Психиатрическая помощь и ее виды по российскому законодательству. Недобровольные психиатрические

Меры

О

дним из обязательных условий применения недобровольных психиатри­ческих мер (недобровольного освидетельствования и недобровольной го­спитализации психически больных, не совершивших общественно опасного деяния) выступает вынесение судебного решения. Судебные процедуры недобро­вольного психиатрического освидетельствования и недобровольной психиатриче­ской госпитализации регламентированы Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон), а также гл. 35 ГПК РФ (ст. 302-306). Последнее обстоятельство делает сам институт недобровольных психиатрических мер судебно-психиатрическим по своему юридическому содержа­нию, ибо решение об их применении принимается в конечном итоге судом в порядке гражданского судопроизводства.

Вместе с тем недобровольные психиатрические меры являются составной час­тью деятельности по оказанию психиатрической помощи лицам, страдающим пси­хическими расстройствами. Поэтому, прежде чем перейти к вопросам, касающимся недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной пси­хиатрической госпитализации, необходимо хотя бы кратко остановиться на общих проблемах оказания психиатрической помощи.

Понятие психиатрической помощи и ее основные виды. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагнос­тику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами (ч. 1 ст. 1 Закона). Основания и порядок ее оказания установлены законодательством о здравоохранении¹. Важ­нейших законодательный акт, регламентирующий данную сферу общественных отношений, — уже упомянутый Закон. Ряд вопросов, связанных с ее оказанием, регулируется общемедицинским законодательством, и прежде всего Основами за-

¹ Его именуют также медицинским законодательством. Далее оба указанных термина будут употре­бляться как синонимы. Законодательные акты, посвященные исключительно вопросам психиатрии (на­пример, Закон о психиатрической помощи), будет именоваться психиатрическим законодательством.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 429

конодательства РФ об охране здоровья граждан. Оба законодательных документа действуют с 1993 г.

В 70-е гг. прошлого века законодательная регламентация психиатрического обе­
спечения граждан в нашей стране ограничивалась всего несколькими законодатель­
ными нормами. Закон РСФСР «О здравоохранении» от 1971 г. посвятил психиа­
трическим вопросам самостоятельную ст. 56 («Лечение психически больных»). В ч. 1
этой статьи говорилось, что психически больные подлежат обязательному и постоян­
ному диспансерному наблюдению и лечению. Ч. 2 ст. 56 предоставляла медицинским
учреждениям право госпитализировать психически больного при наличии явной опас­
ности его действий для себя или окружающих без согласия его самого, его супруга,
родственников, опекуна или попечителя. Госпитализация проводилась в неотложном
порядке без предварительного либо последующего рассмотрения связанных с нею
вопросов судом, прокурором или каким-либо иным немедицинским органом государ­
ственной власти. Ч. 3 ст. 56 обязывала сотрудников милиции оказывать содействие
органам и учреждениям здравоохранения в осуществлении неотложной психиатриче­
ской госпитализации.

Таким образом, в тот период основными принципами оказания психиатрической помощи были ее обязательность (постоянное диспансерное наблюдение и лечение психически больных) и недобровольность (безотлагательная принудительная госпи­тализация тех из них, чье поведение опасно для себя или окружающих). В результате предмет законодательного регулирования оказывался слишком узким и ограниченным. Ведь и тогда отечественным психиатрам приходилось иметь дело с пациентами, кото­рые страдали психическими расстройствами, но по своему психическому состоянию не нуждались ни в постоянном психиатрическом наблюдении, ни в помещении в стацио­нар. Психиатрическая помощь такому контингенту психиатрических пациентов оказы­валась на добровольной основе. Однако в Законе РСФСР «О здравоохранении» об этих лицах не говорилось ничего. В результате создавалось обманчивое впечатление, будто в советской психиатрии принцип добровольности вообще отсутствовал. А вот что действительно отсутствовало — так это надлежащие юридические процедуры неотложной психиатрической госпитализации, призванные обеспечить ее объектив­ность и независимость от органов и учреждений, осуществляющих госпитализацию. К примеру, пациент не мог даже обжаловать в суде ее неправомерность — подобные жалобы должны были подаваться лишь в орган здравоохранения по подчиненности психиатрического учреждения. Такое положение дел не соответствовало междуна­родным стандартам защиты прав человека. Законодательное регулирование психи­атрического обеспечения граждан требовало более детальной проработки, причем в специально посвященном этим вопросам законодательном документе (в особом «психиатрическом» законе).

В советский период первым таким документом явилось «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи» (далее — Положение). Сначала оно было принято Указом Президиума Верховного Совета СССР и введено в действие с 01.03.1988 г. Затем его утвердили на очередной сессии Верховного Совета СССР, и Положение стало законодательным актом.

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Положение определяло основные виды психиатрической помощи (первичное освидетельствование, амбулаторная помощь, стационарная помощь), причем соот­ветствующие нормы начинались с указания на их добровольность. Случаи применения принудительных психиатрических мер оговаривались особо. Провозглашался принцип независимости психиатра при осуществлении им профессиональной деятельности.

Положение гарантировало лицам с психическими расстройствами ряд прав, вклю­чая социальную и правовую помощь, судебную защиту, прокурорский надзор, помощь адвоката. Однако вместе с тем многие его нормы оказывались в значительной мере декларативными и носили половинчатый характер. Так, жалобы на действия психиа­тров по-прежнему должны были подаваться в органы здравоохранения по подчинен­ности психиатрического учреждения. Его решения можно было обжаловать главному психиатру соответствующей территории, и только решения самого главного психиатра гражданин был вправе обжаловать в суд. Такой оказывалась на деле провозглашенная Положением судебная защита прав лиц с психическими расстройствами.

Первым российским психиатрическим законом, нормы которого полностью со­ответствовали международным стандартам¹, стал Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующий с 01.01.1993 г. по настоящее время. За годы его действия в него вносились некоторые изменения, не затронувшие, однако, его концептуальной основы и наиболее принципиальных основополагающих положений².

Закон базируется на двух концептуальных идеях. Первая из них — антидискри­минационная. Смысл ее в том, что по общему правилу психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в условиях, принципиально не отличающихся от условий, в которых оказывается помощь пациентам, страдающим соматическими заболеваниями. К такого рода условиям относятся добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение и др. Эти положения нового Закона знаменовали собой отход от прежних законодательных принципов обязательности и недобровольности в психиатрии, о которых говорилось выше и которые фактически носили дискриминационный характер по отношению к лицам с психиатрическими расстройствами (в сравнении с «соматическими» паци­ентами).

Вторая концептуальная идея, положенная в основу Закона, по своему содер­жанию противоположна первой и исходит из специфики психических расстройств

¹ В числе международно-правовых документов в сфере оказания психиатрической помощи следует
упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической
помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета
(А/46/721). Резолюция 46/119. 2. Рекомендация (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касаю­
щаяся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г.
3. Постановление Европейского суда по правам человека от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против
России» (Вторая Секция; жалоба № 58973/00).

² Подробнее об истории законодательного регулирования психиатрической помощи в России см.:
Дмитриева Т. Б. Альянс права и милосердия. О проблеме защиты прав человека в психиатрии. — М,
2001. С. 66-150.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 431

по сравнению с другими (соматическими) болезнями. При этом речь идет о такой специфике, которая имеет существенное юридическое значение и заслуживает отра­жения в законе; названная специфика законодательно значима. Отмеченное условие существенно, ибо если его не придерживаться, то едва ли не каждая болезнь, характе­ризующаяся клиническим своеобразием (например, отдельные нозологические формы заболеваний), могла бы претендовать на самостоятельный законодательный документ, что, конечно же, неприемлемо.

Законодательно релевантным в специфике психических расстройств является то, что в своих наиболее тяжелых формах и проявлениях они не позволяют стра­дающему ими лицу адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками. Говоря традиционным юридическим языком, тяжелые (глубо­кие) психические расстройства лишают больного способности к свободному волеизъявлению и, как следствие, способности самостоятельно принимать юридически значимые решения и совершать юридические действия. Это дает легальные основания для принятия указанных решений (например, при необходимости психиатрического освидетельствования или помещения в психиатрический стационар) независимо от воли и желания больного, т.е. в недобровольном порядке. Принципи­альная новелла Закона заключается в том, что с его принятием недобровольность стала рассматриваться скорее как исключение из более общего принципа — принципа добровольности обращения к психиатру, тогда как медицинское законодательство 1970-х гг., по сути, возводило недобровольность в ранг основного принципа отечест­венной психиатрии. В итоге действующее психиатрическое законодательство стало более адекватным реальности, ибо на практике большинство психиатрических мер применяется все же на добровольных началах.

В Законе провозглашено, что названная помощь гарантируется государством и осуществляется на основании принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека (ст. 1). Принцип добровольности закреплен в ст. 4 Закона. В ст. 5 при­веден перечень основных прав лиц с психическими расстройствами, а также введен запрет на ограничение прав и свобод указанных лиц только на основании психи­атрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом стационаре. Согласно нормам этой статьи, лица с психическими расстройствами имеют право на:

• уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

• получение информации о своих правах, о характере психического расстрой­ства и применяемых методах лечения (информация должна предоставляться в форме, доступной для пациента, и с учетом его психического состояния);

• психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях (принцип наименее ограничительной альтернативы), желательно по месту житель­ства;

• содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необхо­димого для обследования и лечения;

• все виды лечения по медицинским показаниям;

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

• оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

• предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в каче­стве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследо­ваний или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

• приглашение по их (пациентов) требованию любого специалиста, участвую­щего в оказании психиатрической помощи¹, с согласия последнего для рабо­ты во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом;

• помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, уста­новленном законом.

Упомянутый в перечне прав пациента принцип наименее ограничительной аль­тернативы заключается в том, что при выборе вида психиатрической помощи боль­ному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и стеснений. Пациенту не стоит предлагать госпитализацию, если его можно лечить в амбулаторных условиях; в период пребывания в стационаре следует избирать мини­мально необходимый (по степени строгости) вид психиатрического надзора и т.п.

Согласно ст. 6 Закона, признание гражданина непригодным вследствие психи­ческого расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятель­ности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (напри­мер, вождение автомобиля), допускается лишь временно, на срок не более 5 лет, с правом последующего переосвидетельствования. Решение об ограничении должно приниматься врачебной комиссией на основании оценки состояния психического здоровья гражданина и в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний. Перечень утверждается Правительством РФ и подлежит периодическому (не реже одного раза в 5 лет) пересмотру.

Ст. 8 Закона запрещает требовать от граждан сведений о состоянии психическо­го здоровья, за исключением случаев, прямо установленных законами Российской Федерации. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с обще­признанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, по­литическими или религиозными ценностями (ч. 1 ст. 10 Закона). Для диагностики и лечения применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, который предусмотрен законодательством о здравоохранении (ч. 2 ст. 10 Закона). Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечеб­ных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны ис­пользоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц (ч. 3 ст. 10 Закона).

В области лечения лиц с психическими расстройствами нашел свое отражение принцип информированного согласия. Согласие пациента на лечение должно быть

¹ Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции. Лицам, имеющим право на оказание психиатрической помощи, а также предъявляемым к ним профессиональным требованиям, посвящена ст. 19 Закона.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 433

письменным. Однако перед этим врач должен предоставить больному «в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о его психиче­ском расстройстве, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побоч­ных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации» (ч. 2 ст. 11 Закона). Согласие на лечение не­совершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными, дают их законные представители после сообщения им перечисленных выше сведений (ч. 3 ст. 11 Закона). Законом предусмотрена также возможность отказа пациента или его законного представителя от предлагаемого или назначенного лечения, кроме случаев недобровольной госпитализации или применения в порядке уголовного судопроизводства принудительных мер медицинского характера (ст. 11 и 12).

В ст. 16 Закона говорится о видах психиатрической помощи и социальной под­держки, которые гарантируются государством лицам с психическими расстройства­ми, а в ст. 17 — о финансовом обеспечении этой помощи.

Самостоятельный раздел Закона (разд. III ст. 18-22) посвящен учреждениям и лицам, оказывающим психиатрическую помощь. Ее вправе оказывать государствен­ные и негосударственные психиатрические (психоневрологические) учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие соответствующие лицен­зии. Виды психиатрической помощи, которые оказываются перечисленными субъ­ектами, должны быть указаны в уставных документах; информация о них (о видах помощи) должна быть доступна посетителям (ст. 18 Закона).

К исключительной компетенции врача-психиатра либо комиссии врачей-психи­атров Законом отнесены установление диагноза психического заболевания и при­нятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения данного вопроса иным уполномоченным на это субъектом. Заключение врачей другой специальности о состоянии психического здоровья пациента может иметь лишь предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав, а также предоставле­нии ему льгот, предусмотренных законом для лиц с психическими расстройствами (ст. 20 Закона).

Законодательно закреплен принцип независимости психиатра. Согласно ст. 21 Закона, при оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным дол­гом и законом. Психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной ко­миссии, вправе дать свое заключение, приобщаемое к медицинской документации.

Закон о психиатрической помощи не предусмотрел принципиально новых ее ви­дов в сравнении с Положением от 1988 г., но гарантии прав граждан при их осущест­влении были существенно упрочены. Основными видами этой помощи (разд. IV Закона) являются: психиатрическое освидетельствование, амбулаторная психиа­трическая помощь, психиатрическая госпитализация. Каждый из перечисленных видов может осуществляться как в добровольном, так и недобровольном порядке (недобровольный порядок их осуществления будет рассмотрен в следующем раз­деле данной главы).

434 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ч. 1 ст. 23 Закона). По общему правилу освидетельствование осуществляется по просьбе или с согласия об­следуемого, а в отношении несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными, — по просьбе или с согласия их законных представителей.

В качестве законных представителей несовершеннолетних могут выступать их родители, а также усыновители, попечители и опекуны. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд (ч. 2 ст. 23 Закона).

Законными представителями лиц, признанных судом недееспособными¹, явля­ются их опекуны. Если лицо, нуждающееся в опеке, по какой-то причине не имеет опекуна, то исполнение обязанностей последнего временно возлагается на орган опеки и попечительства (ч. 1 ст. 35 ГК).

Согласно ч. 4 ст. 35 ГК, опекунами и попечителями граждан, нуждающихся в опеке или попечительстве и находящихся или помещенных в соответствующие вос­питательные, лечебные учреждения, учреждения социальной защиты и иные анало­гичные учреждения, являются эти учреждения. Однако при госпитализации лица в психиатрический стационар последний не вправе выступать в качестве опекуна по отношению к госпитализированному по вопросам оказания ему психиатрической помощи. Стационар не может исполнять одновременно две несовместимые функ­ции — учреждения, оказывающего пациенту психиатрическую помощь, и законного представителя этого пациента по вопросам, связанным с ее оказанием.

Важным юридическим и этическим правилом проведения освидетельствования является то, что проводящий его врач обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр (ч. 3 ст. 23 Закона). Иными словами, обсле­дуемый и его законный представитель должны знать, что врач-психиатр проводит именно психиатрическое освидетельствование, причем сообщить им об этом обязан сам психиатр. Проведение психиатрического освидетельствования под видом дру­гого действия (просто беседы, обследования, которое якобы проводит врач другой специальности, и пр.) недопустимо. Исключения из этого общего правила будут рассмотрены в следующем разделе главы.

Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии пси­хического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации (ч. 6 ст. 23 Закона).

В случае установления в ходе освидетельствования наличия у лица психическо­го расстройства такому лицу может оказываться психиатрическая помощь.

¹ Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 435

Амбулаторная психиатрическая помощь в зависимости от медицинских по­казаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (ч. 1 ст. 26 Закона).

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при само­стоятельном обращении пациента (по его просьбе или с его согласия), а в отноше­нии несовершеннолетнего до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя (ч. 2 ст. 26 Закона). Реализуется этот вид помощи преимущественно путем периодических осмотров пациента врачом-психиатром, который назначает показанные по состоянию здоровья больного лечебные и иные медицинские процедуры.

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного или его законного представителя в случаях, когда больной страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряю­щимися болезненными проявлениями. Данный вид амбулаторной психиатрической помощи заключается в наблюдении за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных психиатрических осмотров и оказания ему необходимой меди­цинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26 и ст. 27 Закона). Иными словами, диспан­серное наблюдение устанавливается за лицами с тяжелыми (глубокими по степени поражения психических функций) и длительными психическими расстройствами. Такие больные не в состоянии адекватно воспринимать окружающее и понимать значение своих действий, вследствие чего они лишены свободы волеизъявления и возможности самостоятельно совершать юридически релевантные действия. В слу­чае необходимости психиатрическое освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может проводиться без его собственного согласия (ч. 5 ст. 23 Закона). Не требуется для этого и согласия законного представителя больного. Следовательно, диспансерное наблюдение можно отнести к категории недобровольных психиатрических мер, хотя и не требующих для своего применения решения суда (в судебном порядке можно лишь обжаловать обоснованность уста­новления диспансерного наблюдения).

Само решение о его установлении или прекращении принимается комиссией психиатров, которая назначается администрацией психиатрического учреждения либо органом здравоохранения (ч. 2 ст. 27 Закона). Диспансерное наблюдение пре­кращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психиче­ского состояния пациента. Однако оно может быть установлено вновь и в том же порядке, если впоследствии состояние здоровья больного ухудшится настолько, что оно опять станет соответствовать признакам тяжелого психического расстройства, содержащимся в ч. 1 ст. 27 Закона.

Иногда диспансерное психиатрическое наблюдение отождествляют с амбулатор­ной психиатрической помощью в целом, что является ошибкой. Видимо, это связано с тем, что в некоторых медицинских контекстах слова «диспансерный» и «амбула­торный» употребляются как синонимы. Однако в данном случае соотношение рас­сматриваемых понятий иное: амбулаторная психиатрическая помощь (как родовое понятие) имеет два самостоятельных вида — консультативно-врачебную помощь и диспансерное наблюдение.

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Стационарная психиатрическая помощь состоит в помещении лица в психи­атрический стационар (психиатрическое учреждение или отделение, предназна­ченное для круглосуточного пребывания пациентов) с целью проведения в ста­ционарных условиях обследования или лечения (ч. 1 ст. 28 Закона). Помещение в психиатрический стационар возможно также для проведения стационарной экс­пертизы. Основания и порядок психиатрических экспертиз (в зависимости от их вида) установлены соответствующими законодательными актами: процессуальное законодательство (судебная экспертиза), законодательство о военной службе (во­енно-врачебная экспертиза) и пр.

В случаях, когда стационарная психиатрическая помощь оказывается в добро­вольном порядке, необходимо письменное согласие на госпитализацию. Его дает либо сам пациент, либо его законный представитель (если пациент не достиг 15 лет или был признан судом недееспособным).

Закон о психиатрической помощи подробно регламентирует права пациентов, помещенных в психиатрический стационар, а также обязанности администрации и медицинского персонала стационара (ст. 37 и 39). В частности, пациенту должны быть разъяснены на языке, которым он владеет, основания и цели госпитализации, его права и установленные в стационаре правила, о чем делается запись в медицин­ской документации (ч. 1 ст. 37 Закона). Кроме того, на основании ч. 2 ст. 37 Закона все помещенные в психиатрический стационар лица вправе:

• обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стациона­ра и соблюдения прав пациента;

• подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и ис­полнительной власти, прокурору, в суд и адвокату;

• встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

• исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

• выписывать газеты и журналы;

• получать образование по программе общеобразовательной школы или спе­циальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

• получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответ­ствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производи­тельном труде.

Ч. 3 ст. 37 Закона предусматривает также ряд других прав, которые, в отличие от перечисленных, «могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заве­дующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц». Это сле­дующие права:

• вести переписку без цензуры;

• получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

• пользоваться телефоном;

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 437

• принимать посетителей;

• иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться соб­ственной одеждой.

При этом платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и т.д.) осуществляются за счет пациента (ч. 4 ст. 37 Закона).

В ст. 39 Закона перечисляются основные обязанности администрации и меди­цинского персонала психиатрического стационара, в том числе:

• обеспечивать пациентов необходимой медицинской помощью;

• предоставлять возможность ознакомления с текстом Закона, правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами госу­дарственных и общественных органов, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

• обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений паци­ентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

• в течение 24 часов с момента поступления пациента в стационар в недобро­вольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, за­конного представителя или иного лица по его указанию;

• информировать родственников или законного представителя пациента, а так­же иное лицо по указанию пациента об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях, которые с ним произошли;

• обеспечивать безопасность находящихся в стационаре лиц, контролировать содержание посылок и передач;

• выполнять функции законного представителя в отношении больных, при­знанных недееспособными, но не имеющих такого представителя¹;

• устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других пациентов данного стационара соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содей­ствовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов;

• выполнять иные обязанности, установленные Законом.

Ст. 40 Закона регламентирует вопросы выписки. Пациент психиатрического ста­ционара подлежит выписке из него в случае выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором стационарное лечение больше не требуется, а также в случае завершения стационарного обследования или экспертизы. Выписка лица, госпитализированного в недобровольном порядке, производится по заключе­нию комиссии психиатров или по постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации. Лицо, к которому применены принудительные меры медицинского характера, выписываются только по решению суда.

Выписка пациента, добровольно находящегося в стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению

¹ С теми ограничениями, о которых уже говорилось: стационар не может выполнять функции за­конного представителя пациента в отношении вопросов оказания ему психиатрической помощи в данном стационаре.

438 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

лечащего врача. Пациент (его законный представитель) вправе обратиться за вы­пиской в любое время, независимо от каких-либо условий (например, вопреки до­стигнутой ранее договоренности между врачами и пациентом о том, что тот проведет в стационаре определенное время). Однако из этого правила имеется одно исклю­чение: добровольно госпитализированному лицу может быть отказано в выписке, если комиссией психиатров будут установлены основания для недобровольной госпитализации. Такой больной может быть оставлен в стационаре при условии, что будут соблюдены процедурные условия недобровольной госпитализации, о ко­торых пойдет речь в следующем разделе данной главы. В подобных случаях говорят о переводе больного, помещенного в стационар в добровольном порядке, в статус недобровольно госпитализированного пациента.

Ст. 41-43 Закона посвящены основаниям и порядку помещения лиц с психи­ческими расстройствами в психоневрологические учреждения для социального обе­спечения и в психоневрологические учреждения для специального обучения. Указан­ные учреждения выполняют несколько иные функции по сравнению с функциями лечебно-профилактических психиатрических учреждений (больниц и диспансеров). Речь идет о двух функциях: 1) функция социального обеспечения (социального при­зрения) психически больных, полностью или частично утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся по состоянию здоровья в постоянно уходе и наблюдении; 2) функция обучения по специальной образовательной программе несовершеннолетних с умственной отсталостью и иными психическими расстрой­ствами. Такого рода учреждения стационарного типа могут иметь разные наимено­вания: дома-интернаты, пансионаты, вспомогательные школы и пр. Их деятельность помимо психиатрического регулируется также законодательством о социальном обслуживании инвалидов и об образовании и трудовом обучении¹.

Законом о психиатрической помощи регламентированы процедуры помеще­ния в названные учреждения, некоторые вопросы, связанные с пребыванием (про­живанием) в них, а также перевод и выписка (этим двум вопросам посвящена ст. 44).

В разд. V Закона говорится о прокурорском надзоре (ст. 45) и контроле обще­ственных объединений (ст. 46) за деятельностью по ее оказанию. Общественные объединения врачей-психиатров и иные общественные объединения могут осущест­влять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан (по просьбе или с согласия последних) при оказании им психиатрической помощи. Право на такую деятельность, включая право посещения психиатрических и психоневрологических учреждений, предоставляется общественному объединению лишь при условии, что указанная деятельность отражена в его уставных документах.

Последний раздел Закона (разд. VI ст. 47-50) именуется «Обжалование дей­ствий по оказанию психиатрической помощи». Согласно ч. 1 ст. 47, «действия ме­дицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и

¹ См. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ (с последующими изменениями); Закон РФ «Об образовании» от 10.07.1992 г. №3266-1 (с последующими изменениями).

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 439

образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граж­дан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу¹) или прокурору». Жалоба может быть пода­на лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан (ч. 2 ст. 47 Закона).

Как уже отмечалось, при оказании психиатрической помощи надлежит руко­водствоваться не только психиатрическим, но и общемедицинским законодатель­ством. В качестве примера можно привести регламентацию вопросов, связанных с врачебной тайной.

В Законе о психиатрической помощи имеется отдельная статья (ст. 9), специ­ально посвященная этому вопросу, следующего содержания: «Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактов обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные све­дения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психиче­ским расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи».

В общемедицинском законодательном акте — Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан — вопросы врачебной тайны регламентируются более подробно. В ст. 61 Основ («Врачебная тайна») дается дефиниция этого понятия, а также содержатся нормы, касающиеся прав и гарантий пациента в рассматриваемой сфере и обязанностей лиц, которым стали известны сведения, составляющие вра­чебную тайну. Кроме того, эта статья содержит исчерпывающий перечень случаев, когда такие сведения могут предоставляться без согласия самого пациента или его законного представителя. Ст. 31 Основ гораздо более детально, чем Закон, регули­рует вопросы, связанные с правом граждан на информацию о состоянии здоровья, в том числе правом пациента знакомиться со своей медицинской документацией. Эти нормы распространяются на деятельность по оказанию всех форм и видов ме­дицинской помощи, включая психиатрическую.

Недобровольные психиатрические меры. В предыдущем разделе уже рас­сматривался один из видов таких мер — диспансерное наблюдение, предусмотрен­ное ст. 27 Закона и устанавливаемое в отношении лиц с тяжелым и длительным психическим расстройством независимо от их согласия либо согласия их законных представителей. Отмечалось также, что данная мера применяется во внесудебном по­рядке (не требует вынесения судебного решения, хотя решение врачебной комиссии об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суд). Однако безоговорочно относить данную меру к категории недобровольных все же нельзя, по-

¹ Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются, например областной департамент здравоохранения, которому подчинена психиатрическая больница.

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

скольку процедура установления диспансерного наблюдения едина как для случаев, когда пациент (или его законный представитель) согласен с таким решением, так и случаев, когда названные лица возражают против него. Между тем обязательным признаком психиатрических мер, именуемых в Законе недобровольными, является не только нежелание пациента подвергнуться ей добровольно, но также и особая правовая процедура применения недобровольных психиатрических мер.

Своеобразное положение в интересующем нас аспекте занимают случаи, когда психиатрические меры — обследование, наблюдение, госпитализация, лечение — при­меняются по просьбе или с согласия законного представителя пациента (не достигшего 15 лет или признанного судом недееспособным). Здесь действуют юридические проце­дуры, предусмотренные для добровольных психиатрических мер, ибо психиатрическая помощь оказывается на основе свободно выраженного согласия. Согласие исходит от законного представителя, который дает его за пациента, лишенного способности к сво­бодному волеизъявлению. Между тем фактическое отношение пациента к применяемой в отношении него психиатрической меры может быть различным. Если он согласен с ее применением, то мы имеем дело с добровольностью оказания психиатрической по­мощи без каких-либо оговорок. Если же пациент выражает свое несогласие (которое может иметь разные степени выраженности, доходящие в своих крайних проявлениях до оказания физического сопротивления медицинским работникам), то налицо более сложное сочетание элементов добровольности-недобровольности, а именно: добро­вольная по правовой форме (процедуре) мера фактически применяется в принудитель­ном порядке. В целом психиатрическая мера считается добровольной, хотя фактически принудительный характер ее применения делает эту добровольность весьма условной. Некоторые специалисты даже говорят об «условно добровольных» психиатрических мерах, хотя данный термин не является официальным и относится скорее к професси­ональному жаргонизму.

В этой связи к категории недобровольных психиатрических мер можно от­нести только те, которые, во-первых, применяются при несогласии пациента либо его законного представителя подвергнуться им добровольно и, во-вторых, осущест­вляются в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания доброволь­ной психиатрической помощи. Под указанные признаки подпадают недоброволь­ное психиатрическое освидетельствование (ст. 24 и 25 Закона) и недобровольная психиатрическая госпитализация (ст. 29, 32-36 Закона). Судебные процедуры их применения регулируются главой 35 ГПК (ст. 302-306)¹.

В ГПК рассматриваемые психиатрические меры именуются «принудительными», хотя термин «недобровольные», на наш взгляд, выглядит предпочтительнее. Он по­зволяет сразу же, по одному лишь наименованию, разграничить недобровольные психиатрические меры, предусмотренные Законом о психиатрической помощи, и принудительные меры медицинского характера, назначаемые в порядке уголовного

¹ Гл. 35 входит в подраздел IV ГПК, именуемый особым (неисковым) производством.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 441

судопроизводства. Каким из двух наименований следует руководствоваться практи­ческим работникам? На первый взгляд тем, что содержится в ГПК (т.е. термином «принудительные»), поскольку нормы ГПК приоритетны по отношению к другим федеральным законам¹. Однако при более внимательном рассмотрении данный во­прос оказывается не столь однозначным и простым. ГПК регулирует лишь часть правоотношений, связанных с применением недобровольных психиатрических мер, тех, которые непосредственно относятся к судебным процедурам. Между тем понятие «применение недобровольных мер» шире по своему содержанию: оно включает в себя как судебные, так и несудебные процедуры и основания. В такой ситуации приори­тетным следует все же признать Закон, ибо он содержит основополагающие нормы по применению недобровольных психиатрических мер.

На практике часто наблюдается следующее. Психиатры в соответствии с нормами Закона инициируют производство по применению недобровольных психиатриче­ских мер. На определенном этапе документы о необходимости этих мер направляются в суд. Суд, руководствуясь уже нормами ГПК, выносит решение относительно при­нудительных психиатрических мер. В результате возникает путаница, ненужные разногласия и споры. Мы полагаем, что гл. 35 ГПК терминологически должна быть приведена в соответствие с Законом о психиатрической помощи; в данной главе учеб­ника будет употребляться термин «недобровольные психиатрические меры».

Как уже отмечалось, по общему правилу, психиатрическое освидетельствование допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя. Однако Законом предусмотрены условия, при которых освидетельствование воз­можно и без согласия указанных лиц. Это случаи, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстрой­ства (ч. 4 ст. 23 Закона), т.е. расстройства, лишающего больного способности к свободному волеизъявлению². Однако предположение о наличии у лица такого рас­стройства — необходимое, но еще не достаточное основание для недобровольного психиатрического освидетельствования. Требуется также, чтобы предполагаемое расстройство обусловливало (тоже, естественно, в предположительной форме) хотя бы одно из трех возможных обстоятельств:

а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основ­
ные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического
состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи (ч. 4
ст. 23 Закона).

¹ Это вытекает из ст. 4 Федерального закона от 14.11.2002 г. № 137-ФЗ «О введении в действие
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации».

² К сожалению, в самом Законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не рас­
крывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в Законе необходимо прямо
указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при
которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действия­
ми (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).

442 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

При наличии непосредственной опасности (п. «а» Закона) решение о недобро­вольном освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно (ч. 1 ст. 24 Закона). В данном случае само освидетельствование носит безотлагатель­ный характер и решение о его проведении должно приниматься немедленно. Врач, принявший это решение, оформляет его в виде записи в медицинской документа­ции. При проведении такого освидетельствования врач вправе не представляться как психиатр (ч. 3 ст. 23 Закона), т.е. может не сообщать об этом обследуемому или его законному представителю. Данный вопрос решается врачом в зависимости от состояния обследуемого и обстановки, в которой проводится освидетельствование. Поводы к проведению неотложного психиатрического освидетельствования могут быть самими различными: устные заявления граждан или должностных лиц, за­держание и доставка в психиатрическое учреждение лица с признаками тяжелого психического расстройства, обусловливающего опасность, сотрудниками органов охраны правопорядка или обычными гражданами и пр.

В случаях, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 Закона, экстренная ситуа­ция, которая требовала бы срочных безотлагательных мер, отсутствует. Решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании выносит здесь судья по представлению врача-психиатра (ч. 2 ст. 24 Закона). Заявление о необходимости освидетельствования может подаваться психиатру родственниками лица, подлежа­щего освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должност­ными лицами и иными гражданами (ч. 2 ст. 25 Закона). Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость психиатрического освидетельствования, и указания на отказ лица (его законного представителя) от обращения к психиатру. Принявший заявление врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения. Если он установит, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о необходимости освидетельствования (по критериям, содержащимся в п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 Закона), он в письменном виде мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании (ч. 4 ст. 25 За­кона). Если же врач-психиатр придет к выводу об обоснованности содержащегося в заявлении ходатайства о недобровольном психиатрическом освидетельствова­нии, то он обращается в суд по месту жительства гражданина, подлежащего данной процедуре. В суд представляются заявление врача-психиатра о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, врачебное заключение о необходимости его производства и другие имеющиеся материалы. В течение 3 дней со дня подачи заявления судья единолично рассматривает дело «с участием заявителей и других заинтересованных лиц» (ч. 2 ст. 263 ГПК¹). По итогам рассмотрения дела судья принимает одно из двух решений:

• о недобровольном (принудительном) психиатрическом освидетельствовании лица;

• об отказе в таком освидетельствовании (ч. 5 ст. 25 Закона; ст. 306 ГПК).

В случае, когда решение суда не обжаловалось, оно вступает в законную силу по истечении 10 дней, предусмотренных законом для его обжалования в кассационном

¹ Ст. 263 ГПК содержит общие нормы, регламентирующие рассмотрение дел в порядке особого производства.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 443

порядке; в случае подачи кассационной жалобы решение суда, если оно не отменено, вступает в силу после рассмотрения дела судом кассационной инстанции (ст. 209 и 338 ГПК). Получив вступившее в законную силу судебное решение об освидетель­ствовании, психиатры приступают к его производству.

По результатам недобровольного психиатрического освидетельствования (как неотложного, так и проведенного на основании вступившего в силу решения суда) врач-психиатр может прийти к выводу:

• о наличии у обследуемого психического расстройства, требующего недобро­вольной госпитализации, после чего психиатр инициирует процедуру ее при­менения (о чем будет сказано ниже);

• об отсутствии такого расстройства.

Последний вариант охватывает разные по своему фактическому содержанию случаи. Например, гражданин, задержанный службой скорой психиатрической по­мощи с подозрением на тяжелое психическое расстройство, обусловливающее его опасность для окружающих, оказывается лицом с относительно неглубокими пси­хическими расстройствами, грубо нарушившим общественный порядок. Психиатры передают такого гражданина в распоряжение правоохранительных органов для при­влечения его к юридической ответственности. Или другой пример. Содержащиеся в заявлении о недобровольном психиатрическом освидетельствовании сведения оказываются не соответствующими действительности. В этом случае может воз­никнуть вопрос о привлечении к юридической ответственности лиц, сообщивших подобные сведения. Дать исчерпывающий перечень всех ситуаций и вариантов едва ли возможно.

Теперь обратимся к недобровольной психиатрической госпитализации. Ей не­пременно предшествует психиатрическое освидетельствование, причем не обяза­тельно недобровольное. Так, гражданин может добровольно обратиться к психиатру, который обнаруживает у него тяжелое психическое расстройство, требующее обя­зательного помещения в психиатрический стационар. Однако пациент от предло­женной ему госпитализации отказывается, после чего врач получает право начать процедуру недобровольной психиатрической госпитализации. И лишь в экстренных случаях, требующих немедленного психиатрического вмешательства, процедура психиатрического освидетельствования практически «сливается» с процессом по­мещения пациента в психиатрический стационар.

Процедуры недобровольной психиатрической госпитализации достаточно слож­ны. Основания ее применения (ст. 29 Закона), на первый взгляд, полностью иден­тичны уже рассмотренным нами основаниям недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 4 ст. 23 Закона). Это наличие тяжелого психического рас­стройства, которое обусловливает либо непосредственную опасность больного для себя или окружающих, либо его беспомощность (неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности), либо существенный вред здоро­вью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. При идентичности законодательных формулировок разница между ними состоит в том, что в качестве оснований для освидетельство­вания выступает полученная психиатром «сторонняя» информация, которая ис­ходит от лиц, как правило, не обладающих психиатрическими знаниями. Подобная

444 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

информация свидетельствует лишь о возможном {предположительном) наличии у гражданина психического расстройства, поскольку она получена без психиатри­ческого обследования гражданина и до проведения его обследования. Тогда как основания госпитализации — данные, выявленные психиатром уже в ходе психиа­трического обследования. Это дает ему возможность формулировать свои выводы не в предположительной {вероятной) форме на основе сообщенных ему косвенных данных {как в первом случае), а в форме врачебно-психиатрических диагностиче­ских квалификаций на основе лично проведенного психиатрического обследования самого пациента¹.

Важным является также положение ст. 29 Закона о том, что помещение лица в психиатрический стационар допустимо, если «его обследование или лечение воз­можны только в стационарных условиях». Приведенная норма накладывает на го­спитализацию некоторые дополнительные ограничения. Так, больной с тяжелым психическим расстройством, обусловливающим его беспомощность (п. «б»), госпи­тализируется лишь тогда, когда уход и надзор за ним в иных условиях невозможны. Если же надлежащий уход и надзор обеспечиваются вне стационара (к примеру, дома родными и близкими, нанятыми сиделками и пр.), то больного следует при­знать не нуждающимся в госпитализации. В данном случае она не должна прово­диться исключительно потому, что психическое состояние больного полностью соответствует признакам психического расстройства, которые содержатся в п. «б» ст. 29 Закона. Но если тяжелое психическое расстройство обусловливает непосред­ственную опасность лица для себя или окружающих (п. «а» ст. 29 Закона), то обе­спечение безопасности возможно только путем помещения его в психиатрический стационар для содержания, медицинского ухода и лечения.

Началом процедуры недобровольной психиатрической госпитализации служит направление гражданина в психиатрический стационар врачом-психиатром, осуще­ствившим освидетельствование (чаще всего — психиатром психоневрологического диспансера или скорой психиатрической помощи²).

По прибытии (доставке) гражданина в стационар его осматривает врач-психи­атр приемного отделения, который вправе принять решение о приеме в стационар или об отказе в госпитализации, если он не обнаружит признаков психического расстройства, дающего основания для недобровольной госпитализации.

Затем в течение 48 часов гражданин должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров данного стационара, которая вновь исследует и оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации (ч. 1 ст. 32 Закона). Если комиссия не выявит достаточных оснований для недо­бровольной психиатрической госпитализации, гражданин подлежит немедленной выписке (ч. 2 ст. 32 Закона). Он может быть оставлен в стационаре лишь с его со-

¹ Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь пред­
варительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или от­
вергаться.

² Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице
человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непо­
средственно в психиатрическую больницу.

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 445

гласия, если имеются достаточные основания для добровольной психиатрической госпитализации.

Если врачебная комиссия приходит к выводу о необходимости недобровольной госпитализации, то в течение тех же 48 часов должно последовать обращение в суд по месту нахождения стационара (ч. 1 ст. 303 ГПК).

Законом о психиатрической помощи данный вопрос решается несколько иначе. Согласно ч. 2 ст. 32 Закона, психиатрическое освидетельствование должно быть проведено в течение 48 часов от момента помещения гражданина в стационар, а об­ращение в суд должно последовать в течение последующих 24 часов. Иными словами, Закон предусматривает возможность обращения в суд в течение 72 часов от момента госпитализации гражданина (а не 48 часов, как того требует ГПК). Однако нормы гражданско-процессуального законодательства в данном случае приоритетны, поэто­му при исчислении сроков надлежит руководствоваться ст. 303 ГПК, а не ч. 2 ст. 32 Закона. Следует также иметь в виду, что срок в 48 часов не может быть продлен (удлинен) за счет праздничных или выходных дней.

В суд подаются заявление представителя стационара о недобровольной пси­хиатрической госпитализации с указанием его оснований и ссылками на закон, мотивированное заключение психиатрической комиссии, иные материалы, если они имеются (ч. 2 ст. 33 Закона; ст. 302 ГПК). Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в психиатрическом стационаре на срок, необхо­димый для рассмотрения дела (ч. 2 ст. 303 ГПК). А рассмотрено оно должно быть в течение 5 дней со дня его возбуждения (ч. 1 ст. 304 ГПК).

Судебное заседание проводится в помещении суда или психиатрического стаци­онара. Гражданин вправе лично участвовать в судебном заседании. Если по сведени­ям, полученным от представителя стационара, психическое состояние гражданина не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении его дела в помещении суда, оно рассматривается судьей в психиатрическом учреждении (ч. 2 ст. 34 Закона; ч. 1 ст. 304 ГПК).

Дело рассматривается с участием прокурора, представителя психиатрического стационара и представителя гражданина, в отношении которого решается вопрос о недобровольной госпитализации (ч. 3 ст. 34 Закона; ч. 2 ст. 304 ГПК).

По результатам рассмотрения выносится решение суда об удовлетворении за­явления о недобровольной госпитализации или о его отклонении. Это решение может быть обжаловано в кассационном порядке в течение 10 дней. Решение суда об удовлетворении заявления является основанием для содержания гражданина в стационаре (ч. 2 ст. 305 ГПК).

¹ В ГПК действует следующее правило: «если последний день процессуального срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается следующий за ним рабочий день» (ч. 2 ст. 108 ГПК). Однако это правило применимо лишь к срокам, которые исчисляются днями (а не часами, как в рас­сматриваемом нами случае).

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Ст. 30 Закона предусматривает меры обеспечения безопасности при ее оказа­нии. Ч. 1 этой статьи провозглашает принцип осуществления стационарной помощи в наименее ограничительных условиях, которые способны обеспечить безопасность самого пациента и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

Ч. 2 ст. 30 Закона конкретизирует действие этого принципа: «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатри­ческом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период време­ни, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации».

В ч. 3 ст. 30 Закона говорится о том, что сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитали­зации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случае необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом РФ «О милиции» от 18.04.1991 г. (с последующими изменениями).

Пребывание пациента в психиатрическом стационаре в порядке недобровольной госпитализации продолжается только на время сохранения оснований, по которым она была проведена (ч. 1 ст. 36 Закона). Тем самым Закон не устанавливает каких-либо сроков пребывания в стационаре пациента в статусе недобровольно госпитали­зированного; однако Законом предусмотрены процедуры контроля за сохранением оснований для такого пребывания. Контроль осуществляется в форме регулярных врачебных освидетельствований госпитализированного с целью решения вопросов продления госпитализации или выписки.

В течение 6 месяцев комиссионное врачебное освидетельствование (не менее чем двумя психиатрами) должно проводиться не реже 1 раза в месяц. При продле­нии госпитализации более 6 месяцев освидетельствование комиссией врачей про­водится не реже 1 раза в 6 месяцев (ч. 2 ст. 36 Закона).

По истечении первых 6 месяцев с момента недобровольной госпитализации комиссионное врачебное заключение о необходимости ее продления направляется администрацией стационара в суд по месту нахождения стационара. Судья в по­рядке, установленном ст. 302-305 ГПК, рассматривает это заключение и выносит решение о продлении госпитализации (либо об отказе в нем). В дальнейшем реше­ние о продлении недобровольной госпитализации принимается судьей ежегодно (ч. 3 ст. 36 Закона).

При отпадении оснований для недобровольной госпитализации пациент под­лежит выписке по заключению врачебной комиссии. Пациент подлежит выписке и тогда, когда недобровольная психиатрическая госпитализация не была продлена

Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 447

судом (ч. 3 ст. 40 Закона). В ряде случаев могут отпасть основания для недобро­вольного содержания больного в стационаре при сохранении оснований для его возможного пребывания там в добровольном порядке. Например, показанный по состоянию здоровья курс лечения предпочтительнее провести в стационарных усло­виях. В таких случаях больного можно оставить в стационаре только с его согласия или с согласия его законных представителей.

Более подробные сведения об организационных, правовых и медицинских аспектах оказания психиатрической помощи содержатся в специальной литературе [Дмитриева Т. Б., 2002; Усов Г. М., Федорова М. Ю., 2006].

В завершение необходимо кратко остановиться на рассмотрении следующей проблемы.

Среди специалистов не утихает дискуссия по вопросу о том, распространяются или нет нормы Закона на лиц с наркологической зависимостью (алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией). Мнения лиц, принявших участие в дискуссии, раз­делились.

На наш взгляд, принципиальный подход к решению данной проблемы заложен в самом Законе. В нем используется термин «психические расстройства», который в соответствии с действующей классификацией болезней (МКБ-10) охватывает в числе прочего все состояния, вызванные употреблением алкоголя, наркотических веществ и иных ПАВ. Следовательно, Закон относит состояния зависимости от ПАВ к числу психических расстройств, а пациенты с указанной зависимостью под­падают под действие этого Закона.

При более внимательном анализе проблемы выясняется, что центральным в развернувшейся дискуссии является не этот, а другой вопрос: применимы ли нормы Закона, касающиеся недобровольных психиатрических мер, к больным с нарколо­гической патологией и, в частности, с состояниями зависимости от ПАВ? Ответ на него представляется следующим.

Если злоупотребление ПАВ вызывает тяжелое психическое расстройство, т.е. расстройство, настолько выраженное по глубине поражения психических функций, что больной утрачивает способность к свободному волеизъявлению (например, алкогольный психоз), то такие болезненные состояния подпадают под критерии, содержащиеся в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона. Значит, они могут служить основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной психиатрической госпитализации. При менее тяжелом (глубоком) характере нар­кологической по своей природе психопатологии недобровольные психиатрические меры неприменимы. К этой категории расстройств относится подавляющее боль­шинство состояний зависимости от ПАВ.

Видимо, одной из причин расхождений во мнениях по рассматриваемому во­просу является то, что содержание термина «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается в самом тексте Закона (хотя и вытекает из его концепции, о чем уже говорилось выше). Для устранения отмеченного недостатка в Закон надлежит внести соответствующие изменения.

Что касае