ООД самостоятельной работы студента

Клинической психологии

Занятие № 7

Тема: «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. менингиты и энцефалитЫ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ»

 

Форма учебного процесса: практическое занятие.

1. Обоснование темы: Изучить физиологическую роль оболочек головного мозга и ликвора, механизмы ликвородинамики, процессы, развивающиеся при их поражении, клинические и параклинические методы диагностики менингитов и энцефалитов, тактику их лечения.

2. Цель занятия: Научить студентов ориентироваться в вопросах патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и адекватной терапии менингитов и энцефалитов.

2.1. Студент должен знать:

- оболочки спинного и головного мозга, их строение и роль;

- цистерны субарахноидального пространства мозга;

- строение желудочковой системы мозга;

- состав спинномозговой жидкости;

- физиологическое значение ликвора;

- патологические состояния, приводящие к развитию «синдрома раздражения мозговых оболочек»;

- слагаемые менингеального синдрома, в том числе и патологические симптомы;

- мышечные группы, тоническое напряжение которых является типичным признаком раздражения мозговых оболочек;

- ликвородинамические пробы;

- состав ликвора при различных патологических состояниях: менингит (менингококковый и пневмакокковый), туберкулез, сифилис, церебральный инсульт;

- классификацию, этиологию, патогенез и клинику менингитов и энцефалитов;

- лечение менингитов и энцефалитов.

2.2. Студент должен уметь:

- Провести осмотр нервно-мышечного аппарата;

- Исследовать активные и пассивные движения;

- Исследовать мышечную силу и мышечный тонус;

- Выявить наличие тонического напряжения мышц, разгибающих шейный отдел позвоночника, мышц-сгибателей тазобедренных и коленных суставов, мышц, разгибающих позвоночник;

- исследовать сухожильные и периостальные рефлексы;

- Исследовать кожные рефлексы (брюшные и подошвенные);

- Исследовать патологические симптомы: Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гийена, Бехтерева;

- Провести ликвородинамические пробы: Квекенштедта, Пуссепа, Стукея;

- Собрать анамнез заболевания;

- Выявить наличие менингеального синдрома;

- Сформулировать диагноз и провести дифференциальную диагностику.

ООД самостоятельной работы студента

Этапы самостоятельной работы	Способы выполнения	Вопросы для самоконтроля
1. В процессе работы с больным выявить жалобы больного на: -головную боль; -рвоту; -повышение температуры тела; -болезненность при сгибании шейного отдела позвоночника; -тоническое напряжение задних шейных мышц и мышц, разгибающих позвоночник, бедро и голень.	Опрос, осмотр больного, изучение анамнеза заболевания.	Какие клинические симптомы характерны для менингитов и энцефалитов?
2. Анамнез заболевания. Какие причины привели к заболеванию?	Опрос больного, изучение анамнеза	Каковы этиопатогенетические особенности менингитов и энцефалитов?
3. Объективное исследование пациента: а) – объем активных движений;	а) – визуальное наблюдение с оценкой: - движения в полном объеме; - движения ограничены; - движения отсутствуют	Чем обусловлены двигательные расстройства при менингитах и энцефалитах?
б) – исследование пассивных движений;	б) мануальное исследование с оценкой: - в полном объеме; - ограничены; - отсутствуют.	Каков характер двигательных нарушений (центральный или периферический)?
в) – исследование мышечной силы по 5-бальной системе;	в) мануальное исследование с оценкой: - 5б – полная сила; - 4б – уступчивость; - 3б – умеренное снижение силы (полный объем движений при действии силы тяжести конечности); - 2б – возможность полного объема движений после устранения силы тяжести конечности; - 1б – шевеление; - 0б – паралич.
г) – исследование трофики мышц;	г) – симметричное мануальное исследование одноименных мышц.
д) – исследование физиологических рефлексов;	д) – сухожильных: с бицепса и трицепса, коленных и ахилловых; периостальных – карпорадиальных; кожных (брюшных и подошвенных).
е) – исследование клонусов;	е) – клонуса коленных чашечек и стоп
ж) – исследование патологических рефлексов;	ж) – рефлексов разгибательной и сгибательной группы.
з) – оценка выраженности рефлексов;	з) – рефлекс: - средней живости; - понижен; - отсутствует; - повышен.
и) -исследование менингеальных симптомов;	и) – симптомы: - Кернига; - Брудзинского; - Гийена; - Бехтерева.	Чем характеризуется и каков патогенез менингеальных симптомов?
к) -установить у больного наличие болей, а также условия их возникновения, усиления и стихания	к) - опрос больного, изучение анамнеза	В чем проявляется и каков патогенез общей гиперпатии, возникающий у больных с поражением оболочек головного мозга?
л) – определить наличие анталгических поз, болезненности при перкуссии черепа и позвоночника	л) – осмотр больного, мануальное исследование.

 

1. Требования к исходному уровню знаний и умений студента

Тесты	Эталоны ответов
1. Какими оболочками покрыт головной и спинной мозг?	1. Твердой, паутинной и мягкой.
2. Чем образована стенка венозных синусов?	2. Наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки.
3. Чем ограничено субарахноидальное пространство?	3. Мягкой и паутинной оболочками
4. Чем образуется спинномозговая жидкость?	4. Клетками сосудистых сплетений головного мозга.
5. Средний объем спинномозговой жидкости у человека?	5. 120-150 мл.
6. Где еще, кроме желудочков мозга и субарахноидального пространства, циркулирует спинномозговая жидкость?	6. По периваскулярным щелям ликвор попадает в толщу мозгового вещества и в небольшом количестве попадает в периэндоневральные щели периферических нервов.
7. Какова плотность спинномозговой жидкости в норме?	7. 1,005-1,007
8. Перечислить патологические симптомы, сопровождающие менингеальный синдром	8. Симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена, Бехтерева.
9. Перечислить ликвородинамические пробы?	9 Квекенштедта, Пуссепа, Стукея
10. Каковы основные патогенетические механизмы повышения внутричерепного давления?	10. Избыточная продукция ликвора, затруднение его оттока, сочетание гиперсекреции и нарушенной ликвородинамики.

 

1. Задание на самоподготовку

Контрольная программа № 1

Вопросы для самоподготовки	Установочные инструкции	Вопросы для самоконтроля
1. Какова физиологическая роль оболочек головного и спинного мозга?	Знать физиологическую роль оболочек головного мозга..	В полости черепа листки твердой мозговой оболочки образуют стенку венозных синусов, а в позвоночном канале между ними расположена эпидуральная клетчатка. Наружный листок твердой мозговой оболочки является надкостницей полости черепа а внутренний – непосредственно связан с головным мозгом – они выполняют функцию механической защиты мозга. Паутинная и мягкая мозговые оболочки образуют субарахноидальные цистерны, входящие в систему циркуляции цереброспинальной жидкости, а также обеспечивающие механическую защиту головного мозга. Мягкая мозговая оболочка образует периваскулярное пространство, а проникая в полость желудочков мозга – хориоидальное сплетение желудочков, которое продуцирует ликвор. Кроме того, оболочки мозга активно защищают его паренхиму от воздействия инфекционно-токсических вредностей.
2. Какие симптомы входят в менингеальный синдром?	Знать симптомы, составляющие менингеальный синдром.	Указать: головную боль, рвоту, болезненность при перкуссии черепа и позвоночника, общую гиперестезию на световые, звуковые и кожные раздражения, тоническое напряжение некоторых групп скелетных мышц, патологические симптомы (Кернига, Брудзинского, Гийена, Лесажу)..
3. Каков механизм двигательных (тонических) расстройств при раздражении мозговых оболочек?	Знать механизмы анталгических установок при синдроме раздражения мозговых оболочек.	Знать, что тоническое напряжение заднешейных мышц и мышц-сгибателей голени и бедра при менингите представляет собой защитную рефлекторную реакцию имеющую целью предупредить возникновение болей от натяжения спинно-мозговых корешков и мозговых оболочек, вызываемых при исследовании с помощью специфических проб. С другой стороны, в основе анталгических установок при менингите лежат различные мышечные дистонии и контрактуры, возникающие под влиянием патологических импульсов из аппаратов мозгового ствола и подкорки, деятельность которых изменена болезненным процессом.
4. Указать черты «церебральной рвоты» и чем она обусловлена?	Знать особенности «церебральной рвоты», нередко сопровождающей воспаление мягкой мозговой оболочки и механизм ее возникновения	При «церебральной рвоте» больного рвет без всякого напряжения, часто струей, без предварительной тошноты. Это обусловлено непосредственным или рефлекторным раздражением блуждающего нерва и его ядер, расположенных на дне IV желудочка, или рвотного центра в сетчатой субстанции продолговатого мозга
5. Чем объясняется гиперестезия органов чувств и кожи к больных менингитом?	Знать патогенез общей гиперестезии при менингитах.	Общая гиперестезия при менингите обусловлена раздражением задних корешков и клеток межпозвоночных узлов спинномозговой жидкостью, переполняющей паутинную полость, а также раздражением корешков токсинами или воспалительным процессом.
6. В каких случаях говорят о менингизме?	Знать когда возникает менингизм, его симптомы и отличие от менингеального синдрома	Менингизм развивается вследствие токсического раздражения мозговых оболочек при различных общих инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Основной чертой менингизма является полный регресс всех симптомов при обратном развитии основного заболевания. В отличие от менингита, при менингизме отсутствуют яркие изменения ликвора, отмечается лишь повышение давления.
7. Указать важнейшие принципы антибактериальной терапии гнойных менингитов?	Знать важнейшие принципы антибактериальной терапии гнойных менингитов	Знать, что основными принципами антибактериальной терапии гнойных менингитов являются: 1) идентификация возбудителя заболевания в течение 24 часов; 2) применение адекватных антибиотиков в зависимости от природы микроорганизма и его чувствительности к антибиотику, который должен обязательно проникать через гематоэнцефалический барьер и достаточно долго в высокой концентрации сохраняться в спинномозговой жидкости.
8. Какие антибиотики не проникают или плохо проникают через гематоэнцефалический барьер при менингитах?	Знать антибиотики, которые не проникают или плохо проникают через гематоэнцефалический барьер при менингитах.	При менингитах не проникают или плохо проникают через гематоэнцефалический барьер: амфотерицин В, клиндамицин, линкомицин, полимиксин, эритромицин, гентамицин, кетоконазол, стрептомицин, тобрамицин
9. Каковы основные клинические симптомы клещевого энцефалита?	Знать клинику клещевого энцефалита.	Основными симптомами клещевого энцефалита являются: повышение температуры, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, изменения со стороны крови, мочи и ликвора (увеличен белок, лимфоциты), нарушение психики, менингеальной симптомокомплекс, вялые атрофические параличи скелетной мускулатуры, спастические моно- и гемипарезы, расстройство чувствительности.
10. Что такое полиоэнцефаломиелитическая форма клещевого энцефалита	Знать признаки, характерные для полиоэнцефало­миелитической формы клещевого энцефалита	Полиоэнцефаломиелитическая форма клещевого энцефалита характеризуется наличием вялых атрофических параличей мышц шеи и плечевого пояса, которые сочетаются с бульбарными расстройствами. Реже – наблюдаются спастические моно- и гемипарезы, возникающие инсультообразно, либо постепенно в течение 2-3 дней. В ряде случаев парезы начинаются с ног и распространяются вверх по типу восходящего паралича Ландри.
11. Перечислить важнейшие формы первичного энцефалита.	Знать формы первичного энцефалита.	Важнейшими формами первичного энцефалита являются: эпидемический энцефалит, клещевой энцефалит, двухволновой – вирусный менинго-энцефалит, японский энцефалит, острый инфекционный рассеянный энцефаломиелит, подострые прогрессирующие энцефалиты.
12. Условия проведения серотерапии при клещевом энцефалите.	Знать, когда проводится терапия человеческим иммуноглобулином при клещевом энцефалите, а также противопоказания к ней.	При клещевом энцефалите серотерапия проводится только первые три дня заболевания человеческим иммуноглобулином, имеющим титр не менее 1:80 в дозе 6-12 мл взрослым. Она назначается больным с тяжелыми менингеальными и среднетяжелыми очаговыми формами заболеваний. Серотерапия противопоказана у больных с признаками бульбарных нарушений, при тяжелых формах с быстрым нарастанием признаков поражения, симптомами поражения мозгового ствола.