Оценочный лист (check-list)

Сценарий медицинской симуляции                                                                                        

                               «Диагностика фиброзирующего альвеолита и тактика введения»

Для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса

По специальности «Терапия»

(2 этап – оценка клинических навыков)

Уч.год

Клинический случай: «Диагностика фиброзирующего альвеолита и тактика введения»

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступил больной 48 лет с направительным диагнозом «Двухсторонняя пневмония».

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения и лечения больного

 

Конечный результат:

· Проведение опроса и физикального обследования больного с фиброзирующим альфеолитом

· Дифферециальная даигностика диссеминированных заболеваний легких

· Интерпретация данных обследования: развернутого анализа крови; результата спирометрии; рентгенограммы органов грудной клетки; компьютерной томографии.

· Тактика ведения и лечения пациента фиброзирующим альвеолитом

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика фиброзирующего альвеолита и тактика введения»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

 

Эзаменатор _______________________________________________________________________

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
		Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1	Сбор жалоб и анамнеза	1,0	0,5	0
2	Физикальный осмотр	1,0	0,5	0
3	Исследование дыхательной системы	1,0	0,5	0
4	Исследование сердечно-сосудистой системы	1,0	0,5	0
5	Предварительный диагноз	1,0	0,5	0
6	Назначение плана обследования	1,0	0,5	0
7	Интерпретировал показатели Р-граммы ОГК	1,0	0,5	0
8	Интерпретировал показатели КТ	2,0	1,0	0
9	Интерпретировал показатели спирометрии	1,0	0,5	0
10	Интерпретировал ОАК, биохимический анализ	1,0	0,5	0
11	Интерпретировал ЭКГ	1,0	0,5	0
12	Проведение диф.диагноза	2,0	1,0	0
13	Сформулировал и обосновал окончательный диагноз	1,0	0,5	0
14	Определил тактику лечения:	1,0	0,5	0
15	Назначение преднизолона	1,0	0,5	0
16	Назначение цитостатика	1,0	0,5	0
17	Назвал критерии эффективности лечения	1,0	0,5	0
18	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	1,0	0,5	0
Всего		До 20 баллов

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на одышку при физической нагрузке,cердцебиение, общую слабость, сухой кашель, быструю утомляемость.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	ответ
Уточнения характера одышки	Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть?	Трудно вдохнуть, ощущение как-будто нехватает воздуха
Условия возникновения одышки	Одышка все время? Когда появляется одышка?	Одышка почти все время, но сильнее, когда поднимаюсь по лестнице
Как давно возникла одышка	Когда Вы заметили, что Вам трудно дышать/ что Вам не хватает воздуха?	Я заметил одышку около 5-6 месяцв назад. После простуды месяцназад она стала сильнее.
Есть кашель? Мокрота?		Кашель есть, несильный. Мокроты нет Кашель в течение всего дня, но ночью как-будто бы сильнее – из-за кашля плохо сплю, все время просыпаюсь. В последнее время кашель стал сильнее и чаще – кашляю до боли в груди
Другие симптомы		Слабость. Плохой сон. Иногда познабливает

 

В анамнезе: Считает, что болеет около полугода, раньше все было нормально. Живет в благоустроенном доме, дом сухой и теплый, работа за компьютером дома – программист.

Около 1 месяца назад была простуда, поднималась температура до 38°С, вызвал врача на дом – поставили вирусную инфекцию, назначил парацетамол, антибиотики (амоксициллин), но после антибиотика стало не лучше, а хуже – одышка и кашель стали сильнее. Врач назначил другие антибиотки – уколы (цефотаксим), но лучше не стало. Сделали Р-снимок легких - и врач сказал, что надо в больницу – поскольку двусторонняя пневмония.

Стал очень сильно уставать, трудно стало подниматься по лестнице из-за одышки и сердцебиения – когда поднимаюсь по лестнице – не хватает воздуха и сердце выскакавает из груди.

Считает, что похудел на 3-4 кг. Суставы не беспокоят.

Не курит, контакта с токсическими веществами не было.

Отрицает хронические заболевания. Аллергии на лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Повышения АД не замечал.

Туберкулезом ни сам, никто из членов семьи не болел. Контакта с больным туберкулезом не было.

В семье больше никто не болеет.

 

Объективно: Температура тела 37,2°С

рост 168 см и вес 79 кг. Больной бледен, легкая синюшность губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет.

Грудная клетка кажется обычной формы. ЧДД – 26 в мин. Пальцы рук (фото).

Перкуторно – притупление легочного звука над нижними отделами легких. Снижение подвижности нижнего края легких.

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с укороченным вдохом и выдохом над верхушками и крепитация в средних и нижних отделах обоих легких

АД – 140/84 мм.рт.ст., ЧСС – 88 ударов в минуту. 

Границы сердечной тупости в норме. Выслушивается ритмичные немного приглушенные тоны сердца, акцент 2 тона во 2 межреберье слева от грудины.

Печень – по краю реберной дуги.

Общий анализ крови

 

Показатели	Результат
Эритроциты	4,8 млн
Гемоглобин	151 г/л
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	7,8 тыс
Нейтрофилы:палочкоядерные	4
Сегментоядерные	47
Эозинофилы	5
Лимфоциты	30
Моноциты	11
СОЭ	27 мм/час