Лечение больных миастенией

принципы:

1. Этапность лечебных мероприятий.

2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;

3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.

Первый этап - компенсирующая терапия.

1) Антихолинэстеразные препараты (калимин 60Н) применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.

2) Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.

Продуктамиы, богатыеми калием, являются - творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

противопоказания: полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

3) Верошпирон (спиронолактон) - антагонистом МК- гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.

Второй этап - тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.

Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина.

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.

Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).

Показаниями к тимэктомии являются:

наличие опухоли вилочковой железы (тимома),

вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,

прогрессирующее течение миастении.

У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.

Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

Гамма терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств (пожилого и старческого возраста, а также наличию тяжелой соматической патологии) невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма облучения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя, в среднем, 40-60 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.

Эффективность глюкокортикоидных препаратов -80% случаев. Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метипреда) основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), самый первый прием препарата должен составлять половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, перейти на полную терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов препарата.

 

На втором этапе лечения продолжается прием препаратов, назначенных на первом этапе, хотя дозы калимина могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.

Третий этап - иммуносупрессорная терапия.

Азатиоприн (имуран) По сравнению с преднизолоном, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным, или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.

Сандиммун (циклоспорин) успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции, назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней. Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня. Декарис принимают перорально по различным схемам (по 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель, либо по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 недели и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес. и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес.). Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием препарата в меньших дозах.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ МИАСТЕНИИ

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нарушения витальных функций, называемые "кризами". Эти состояния наблюдаются у 10-15% больных миастенией. Различают миастенический и холинергический кризы. Имеющиеся диагностические трудности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и соответственно лечение этих состояний требует разных подходов.

Критерии дифференциации кризов при миастении(на оценке эффективности пробы с введением адекватной дозы калимина-форте или прозерина).

При миастеническом кризе проба позитивная, причем полная компенсация двигательного дефекта по нашим данным отмечается у 12%, а неполная - у 88% больных.

При холинергическом кризе проба негативная, однако, у 13% больных может наблюдаться частичная компенсация.

Миастенический криз - это внезапно развившееся критическое состояние у больных миастенией, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса.

Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда - минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем - редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пульса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм. рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы – саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). По нашим наблюдениям пирамидная симптоматика сохраняется длительное время после купирования криза.