Дата предполагаемых родов

Паспортная часть

 

Вращаева Наталья Викторовна, 30 полных лет.

Дата рождения 7.04.1981г.

Место работы: «АСМ – мебель», должность – менеджер.

Адрес: ул. Большакова, дом 14, кв. 53.

Семейное положение: замужем.

 

В Акушерский стационар (роддом) ДГБ №10 поступила 29 апреля 2012 года, по направлению женской консультации в плановом порядке.

 

 

Жалобы

Жалобы на момент поступления: головокружение, пастозность нижних конечностей и передней брюшной стенки.

 

Жалобы на момент курации (2.05.2012): пастозность нижних конечностей.

 

 

Анамнез жизни

    Родилась в городе Екатеринбурге, первым ребенком в семье. На момент рождения родители были здоровы. Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила среднеобразовательную школу, после чего получила среднее техническое образование по специальности менеджер. Последние 11 лет работает в «АСМ – мебель».

    Наследственные заболевания отрицает.

    В детстве пациентка перенесла ветряную оспу и скарлатину.

    Аллергические реакции отрицает.

    Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.

    Вредные привычки отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция

 

Первая менструация началась в 12 лет. Цикл установился к 14 годам. Продолжительность месячных – 5 дней. Менструальный цикл регулярный, продолжительность цикла – 27 дней. В первые два дня месячных возможны тянущие боли внизу живота. Обильность кровянистых выделений средняя – не более пяти прокладок в сутки.

Последняя менструация была 7 августа 2011 года, без особенностей.

 

Половая функция

Половую жизнь ведет с 18 лет. Замужем, брак зарегистрированный, первый.

 

Детородная функция

Первая беременность, 2003 год, была прервана искусственным абортом на 7 неделе беременности. Без осложнений.

Вторая беременность, 2007 год, закончилась срочными родами доношенного ребенка мужского пола. Вес мальчика – 3200 г, рост – 51 см. Роды и послеродовой период протекали без осложнений.

Третья беременность, настоящая.

 

Метод контрацепции – презерватив, инвагинальные свечи и капсулы «Фарматекс».

 

Гинекологические заболевания отрицает.

 

Сведения о муже

Вращаев Александр Николаевич, 33 лет.

Индивидуальный предприниматель.

ЗППП, туберкулез, вредные привычки отрицает.

Группу крови и резус – фактор мужа пациентка не знает.

Течение данной беременности

    Последняя менструация была 7 августа 2011 года, без особенностей. Пациентка встала на учет в женскую консультацию 25 октября 2011 года в сроке 12 недель.

    За всю беременность пациентка сделала 8 явок в женскую консультацию. Дату первого шевеления плода не помнит.

 

В течение беременности были проведены следующие обследования:

 

- дважды сдана кровь на общий анализ. Патологий не выявлено.

 

- ОАМ был сделан 9 раз. По данным последних результатов ОАМ (1.02.2012г.) в моче были обнаружены следы белка.

 

- однократно взят мазок из уретры и цервикального канала. Патологий не выявлено.

 

- дважды сдана кровь на RW, ВИЧ и австралийский антиген. Результаты анализов отрицательные.

 

- дважды был сделан биохимический анализ крови. Патологий не выявлено.

 

- дважды было проведено УЗИ плода на сроках 12 и 23 недели. Патологий не выявлено.

 

- зарегистрирован результат флюорографического исследования легких мужа. Патологий не выявлено.

 

Во время беременности осматривалась следующими специалистами:

- однократно терапевтом - патологий не выявлено.

- однократно стоматологом - полость рта санирована.

- двукратно окулистом – патологий не выявлено.

- однократно эндокринологом – патологий не выявлено.

- однократно оториноларингологом – патологий не выявлено.

 

 

В течение беременности было зарегистрировано следующее:

 

На 29 неделе беременности появились отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Первая патологическая прибавка в весе появилась на 29 неделе беременности и составила 700г. Вес при постановке на учет составлял 75кг. Вес на момент курации составил 88кг, 300г. Общая прибавка в весе составила 13кг, 300г. 

На 35 - 36 неделях беременности отмечалось повышение артериального давления: систолического – до 135 мм рт.ст., диастолического – до 90 мм рт.ст.   Первое повышение артериального давления появилось в конце 28 недели беременности и составило 130/85 мм рт.ст.

29.04.2012 г. на приеме в женской консультации пациентке был поставлен диагноз: беременность 29 недель. Преэклампсия средней степени тяжести. С этим диагнозом пациентка была направлена в отделение патологии беременных Акушерский стационар (роддом) ДГБ №10.

 

Данные объективного обследования

Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. АД на обеих руках – 120/80 мм рт.ст. Пульсовое давление – 40 мм рт.ст. ЧДД = 16 в минуту. ЧСС = 70 в минуту. tтела – 37, 1°С.

Рост = 174 см, вес = 88кг, 300г.

Кожные покровы чистые, оволосение по женскому типу. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Рубцов на коже нет.

Имеются отеки нижних конечностей и небольшая пастозность передней брюшной стенки.

Молочные железы симметричные, округлой формы, соски хорошо выражены, ареолы пигментированы. При пальпации молочные железы мягкие, безболезненные.

Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации безболезненный.

Физиологические отправления без особенностей, стул регулярный, акт мочеиспускания безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. 

Данные акушерского обследования

Размеры таза:

- distantia spinarum – 25 см;

- distantia crustarum – 28 см;

- distantia trochanterica – 31 см;

- наружная конъюгата – 20 см;

- истинная конъюгата = 11 см.

 

Окружность живота – 93 см.

Высота стояния дна матки – 30 см.

 

Данные приемов Леопольда:

 

Положение плода продольное, позиция II, предлежание головное, головка баллотирует над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Лучшая зона выслушивания – справа, ниже пупка.

Матка в нормотонусе, при пальпации безболезненная. Выделений из половых путей нет.

 

 

Дата предполагаемых родов

1.По дате последней менструации (7 августа 2011г.)	14 мая 2012г.
2. По дате первого шевеления плода (не помнит)	-
3. По первой явке в женскую консультацию (25 октября 2011г.)	10 мая 2012г.
Подсчет предполагаемой массы плода (на момент курации) по формуле Жордания: ВСДМ (см) * ОЖ (см) = 2.790г.

 

    Предварительный диагноз: беременность 38 недель. Преэклампсия средней степени тяжести.

 

Обоснование диагноза

    Диагноз наличие беременности 38 недель установлен на основании данных анамнеза и объективного обследования:

· отсутствие менструации;

· увеличение объема живота;

· увеличение матки, изменение ее формы и консистенции;

· наличие сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;

· пальпаторное определение крупных и мелких частей плода;

· пальпаторное определение головки плода приемом Леопольда № 3;

· данные УЗИ.

 

    Преэклампсия средней степени тяжести:

· отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки;

· патологическая прибавка в весе;

· колебания артериального давления: систолического – до 135 мм рт.ст.,

диастолического – до 90 мм рт.ст.