История жизни больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

          Столяров А. В.

            

Диагноз: язвенная болезнь желудка, в фазе обострения.

 

Куратор: студентка 6 группы
3 курса лечебного факультета

Севостьянова С. Е.

 

 

Рязань 2002

 

Паспортная часть

 

Фамилия, имя, отчество: Столяров Алексей

Вячеславович        

 

Возраст (год рождения): 27 (29.04.1974)

 

Образование:         высшее

 

Место работы:            ТОО «Сфат-Рязань»

 

Выполняемая работа или должность: охранник

 

Домашний адрес, телефон:     Рязань, ул.Матросова

                        д.10 кв. 3

 

Дата и час поступления:  20.04.02 8:30

 

 

Жалобы

 

На момент курации больной жалоб не предъявлял.

 

История настоящего заболевания

 

Больным себя считает с 1994 года, когда, вернувшись из армии, стал отмечать изжогу. В последний год изжога усилилась, в связи с этим принимал питьевую соду  (1 ч.л. на 1 ст. воды) после чего изжога исчезала. С 16.04.02 стал отмечать боли в эпигастрии ночные, ноющие, тупые, с нарастающим характером, иррадиирующие за грудину, продолжительностью 1 час, возникающие после приема пищи, исчезают после рвоты.  

Больной обратился к участковому врачу,  проведена фиброгастроскопия и выявлена  язва желудка на малой кривизне в фазе обострения. Больной  госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение 4-ой горбольницы города Рязани.

Жалобы при поступлении в стационар на боли в эпигастрии ночные, ноющие, тупые, с нарастающим характером, иррадиирующие за грудину, продолжительностью 1 час, возникающие после приема пищи, исчезают после рвоты. 

 Боли часто сопровождались тошнотой. При фиброгастроскопическом исследовании была выявлена язва желудка на малой кривизне в фазе обострения.  Больной госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.

За время лечения в стационаре была положительная динамика - купирован болевой синдром, тошнота не беспокоит.

 

 

История жизни больного

Младенчество, детство, юность.

Больной родился в городе Рязани,  является единственным ребенком в семье. Во время рождения его матери было 20 лет, отцу 22 года, родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1,5 лет. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, посещал детский сад. В школу пошел с 7 лет и закончил 10 классов. Во время обучения в школе хорошо учился, занимался спортом. После школы поступил в приборостроительный техникум, после окончания был призван в армию. После демобилизации из армии, поступил в Рязанский педагогический институт на факультет физической культуры, который закончил в 1999 году по профессии - преподаватель физической культуры.

 

Жилищные условия

На протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире (площадью 70м²) с женой и 4-х летним ребенком.   Квартира на третьем этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.

 

Питание.

Питание несколько раза в день, нерегулярное, время приема основного количества пищи утро и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Принимаемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, с большим содержанием специй и приврав. Излюбленное блюдо пельмени.

 

Трудовой анамнез.

Работать начал с 25 лет по специальности преподаватель, с 26 лет работает охранником. Условия труда на протяжении всей жизни удовлетворительны. Продолжительность рабочего дня 10 часов с двумя перерывами на обед по 1 часу. Выходные дни – суббота и воскресенье. Санитарная характеристика рабочего места удовлетворительна. Очередной отпуск провел в загранпоездке и на даче.

 

Вредные привычки.

Курит с 20 лет. Сигареты с фильтром. Выкуривает по 2 пачке за день. Спиртные напитки употребляет не систематически.

 

Половой анамнез.

Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1995 года, имеет одного здорового ребенка.

Перенесенные заболевания.

ОРВИ, грипп, скарлатина, пневмония, ангина.

 

Полученные травмы:

Черепно-мозговая травма в 1992 году.

 

Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу цветочных растений, шерсть домашних животных, лекарственные препараты  не отмечалось.

 

Семейный анамнез.

Мать больного Столярова Галина Павловна        48 лет, страдает язвенной болезнью 12перстной кишки. Отец 50 лет страдает язвенной болезнью желудка. Злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических заболеваний у близких родственников не имеется.

 

Настоящее состояние больного

 

Общее состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное.

 

Телосложение.

Рост 178 см, вес 87 кг. Телосложение про-порциональное, гиперстеническое. Температура тела на момент курации 36,7°C.

 

Кожные покровы и ногти.

Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные.

 

Видимые слизистые.

Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них.

 

 

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места наиболее выраженного отложения жира это поясничная область. Отеков на момент курации не наблюдалось.

 

Лимфатическая система.

Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфузлы не пальпируются.

Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

 

Мышечная система.

Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила хорошие. Болезненности при пальпации, наличия уплотнений в мышцах, местных гипертрофий и атрофий нет.

 

Костная система.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без патологических изменений. Болезненности  при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков и костей таза не отмечалось.

 

Суставы.

Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов без патологий. Температура на ощупь обычная. Движения в суставах активные, свободные и по полному объему. Наличие хруста при активных и пассивных движениях не отмечалось.

 

Объём симметричных суставов: окружность в см.

Локтевой       28 см

Лучезапястный   21 см

Коленный        40 см

Голеностопный   29 см