История жизни больного (Anamnesis vitae)

Общие сведения (паспортные данные)

1. Мозжегоров Сергей Викторович

2. 34 года

3. пол – мужской

4. «Аудитцентр»

5. Аудитор

6. г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 10, кв. 80

7. Доставлен в стационар 5 марта 2008 года по экстренным показаниям, больше чем через 14 часов, после начала заболевания

8. Женат

9. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит

10. Диагноз клинический:

Основной:

Острый гангренозно - перфоративный аппендицит

Сопутствующие заболевания:

Тифлит

Осложнения основного заболевания:

Местный перитонит

Дата установления диагноза – 05.03.08

11. Название операции – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Дата операции – 05.03.08, 21²⁰ – 22¹⁵.

12. Дата выписки – 15.03.08

Жалобы больного.

Основные жалобы:

- боли в эпигастральной области, спустившиеся через 3 часа в правую подвздошную область, где они и локализуются. Боли в правой подвздошной области, периодические, средней интенсивности, ноющего характера, в основном возникающие ночью

Второстепенные жалобы:

- общая слабость;

- чувство жара;

- диарея.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые боли в правой подвздошной области появились 01 марта 2008 года. Боль была интенсивной, длилась 4 дня, на пятый день пациент обратился в поликлинику №7, прошел амбулаторное обследование: анализы крови, анализы мочи, электрокардиография. Позднее он был доставлен в стационар по экстренным показаниям, через >14 час. после начала заболевания.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

1. Младенчество, детство, юность.

Родился в г. Казани, в срок, от 2-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.

С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном м физическом развитии не отставал.

После окончания школы поступил в ВУЗ.

После окончания вуза служил в армии.

С 1993 года работает в «Аудитцентре» аудитором.

2. Бытовой анамнез.

Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, на 3-м этаже 9-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные.

Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, мучным изделиям. В последние годы соблюдает диету с ограничением соли, животных жиров.

Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).

Занимается спортом.

3. Трудовой анамнез.

Работает аудитором в «Аудитцентре» в течение 12 лет. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.

4. Половой анамнез.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 25 лет. Женат, детей не имеет.

5. Вредные привычки.

Не курит. Алкоголем не злоупотреблял: принимал алкогольные напитки с 25 лет 6-8 раз в год, до 100 г водки. Последние 2 года алкогольные напитки не употребляют.

Наркотические средства не употребляет.

6. Перенесенные заболевания

В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в 8-летнем возрасте – скарлатину.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.

Гемотрансфузий не было.

7. Аллергологический анамнез

Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.

8. Семейный анамнез и наследственность

Дед больного по линии отца умер в возрасте 45 лет от ран, полученных в годы Великой Отечественной войны. Бабка больного по линии отца страдала хроническим колитом, умерла в возрасте 67 лет от перитонита. Дед больного по линии матери умер в возрасте 69 лет от рака желудка. Бабка больного по линии матери страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от нарушения мозгового кровообращения.

Отец больного страдает хроническим колитом, ему 67 лет. Мать больного страдает гипертонической болезнью, ей 64 года.