Союз смешанных боевых единоборств ММА России

Спортсмен допущен

К региональному чемпионату 2017 г.

Директорат Союза ММА России

________________________________

«___» _______________________ 2017 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В РЕГИОНАЛЬНОМ ЧЕМПИОНАТЕ ____________________________________________ весовая категория ______________

От Клуба ___________________________________________________________________ Дата и место проведения _____________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Кол-во проф. боев

Дата рождения

Спортивное звание, разряд

Прописка (населенный пункт)

Подпись спортсмена

Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать

Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)

Гражданство

Звание

Подпись

_________________________________________________________________________________________________________________________

(Полное наименование Клуба)

Руководитель клуба ______________ ______(_____________ ________)__________________________________________________________

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

Руководитель

Региональной федерации ____________________(______________________) __________________________________________________________

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки________

Ф.И.О.______________________________________________________________________________

Спортивная организация__________________________________________ город_______________

Дата рождения_____________________ Гражданство ____________________________________

Вид единоборства___________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись_______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

__________________________________________________________________

проводимых «____»___________________2017 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях.

В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники,

а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: ________________________________________________

__________________________________________________________________

«____»_________________2017 г. Подпись _______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ

на участие несовершеннолетнего спортсмена в соревнованиях по смешанному боевому единоборству (ММА)

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

родитель/законный представитель

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(ФИО участника полностью)

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в Первенстве России среди юношей 14-15 лет по смешанному боевому единоборству (ММА), посвященного 100-летию Федеральной службы безопасности Российской Федерации, проводимого с 20 по 22» октября 2017 года в г. Уфа Республики Башкортостан, и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;

4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись) (ФИО родителя / законного представителя)

«____» ______________2017 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств (ММА) России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________»

^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу:_________________________________________________________

^{(указать юридический адрес региональной общественной организации)}

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;