Нервная система и органы чувств

Сон и память сохранены. Ориентируется в собственной личности, пространстве и времени. Лицо симметричное. Нарушений речи,глотания нет.Походка обычная. Гиперкинезов, нарушения глубокой и поверхностной чувствительности нет. Нарушений зрения, обоняния и вкуса нет. В позе Ромберга устойчив.

План обследования

1. ОАК, ОАМ

2. Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, общий белок,креатинин, мочевина,АСТ, АЛТ, ЛДГ, КК,ККМВ,калий, натрий).

3. Липидограмма

4. Коагулограмма

5. АЧТВ,МНО, фибриноген

6. РМП.

7. ВИЧ

8. Группа крови,резус-фактор

9. Тропониновый тест

10. ЭКГ,ЭхоКГ

11. Коронарография

12. УЗИ ОБП и почек

13. Рентгенограмма органов грудной клетки.

14. HBsAg, антитела к вирусу гепатита С

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клетки крови	Показатель(13.12.17)	Показатель (18.12.17)	Норма
Лейкоциты	15,7 х10/9/л	10,51 х10/9/л	4-8,8 х10/9/л
Лимфоциты	4,41х10/9/л	37,2х10/9/л	1.30-4.00х10/9/л
MID	0.18х10/9/л	0,42х10/9/л	0.15-0.70
GRA	8,04х10/9/л	2.40х10/9/л	2.50-7.50 10/9/л
Лимфоциты	28,3 %	28.0 %	25.0-40 %
MID	2.1 %	10,8 %	3.0-7.0 %
GRA	90,0 %	61,2 %	50.0-75.0%
Эритроциты	5,37х10/12/л	5,92х10/12/л	4.0-5.5 х 10/12/л
HGB	160 г/л.	181 г/л.	130-174 г/л
HCT	51,2 %	55,2 %	40-48%
MCV	95,3 fl	93,0 fl	80.0-96.0 fl
MCH	27,8 pg	28,3 pg	27.0-32.0 pg
MCHC	313г/л	347 г/л	300-350 g/l
RDW-CV	21.2 %	19,2%
PLT	259х10/9/л	297х10/9/л	150-400 x 10/9/i
MPV	6,6fl	7,2 fl	8.0-15.0
PDWc	38,1 %	39,1%



СОЭ	8 мм/ч	8 мм	1-10 мм/ч
Эозинофилы	2%	3,3%	0,5-5.0%
Палочкоядерные	3%	4%	1-6%
Сегментоядерные	57%	58%	47-72%
Нейтрофилы	9,5	5,43	1,8-5,5 *10/9/л
Моноциты	11%	7,2%	3-11%
Базофилы	1%	1%	0-1%
	Заключение:лейкоцитоз,сдвиг влево	Заключение:лейкоцитоз,лимфоцитоз,повышение НВ, НСТ.

БХАК (12.12.17)

Общий белок 74,9 г/л

Общий билирубин 14,6 мкмоль/л

Мочевина 5,5 ммоль\л

Креатинин 0,115 ммоль\л

АСТ 73,2 МЕ/л

АЛТ 94,9 МЕ/л

СКФ 65

Заключение: повышение АСТ,АЛТ.

БХАК (13.12.17)

Общий белок 69 г\л

Общий билирубин 15,7 мкмоль\л

Глюкоза 5,5 ммоль\л

Мочевина 5,5 ммоль\л

Креатинин 0,13 ммоль\л

АСТ 232 МЕ\л

АЛТ 128 МЕ\л

Креатинкиназа 1933 МЕ\л

ККМВ 144,4 МЕ\л

Калий 4,5 ммоль\л

Натрий 141 ммоль\л

Хлор 106 ммоль\л

СРБ 4,6 мг\л

Заключение: повышение АСТ, АЛТ, креатинкиназы, ККМВ

Тропониновый тест (12.12): Тропонин Т -0,25 мкг/л

БХАК (14.12.17):

АЛТ 102 МЕ/л

АСТ 90 МЕ/Л

Креатинкиназа 693 МЕ/Л

ККМВ 47,3 МЕ/Л

Заключение: повышение всех показателей

Липидограмма (13.12.17):

Общий холестерин 6,6 ммоль\л

Триглицериды 3,8 ммоль/л

ЛПВП 1,1 ммоль\л

ЛПНП 3,8 ммоль\л

ЛПОНП 1,7 ммоль\л

КА 5,0

Заключение:повышение общего холестерина, триглицеридов,ЛПНП,ЛПОНП,КА

Коагулограмма (12.12.17)

Протромбиновое время 12 с

МНО 0,91

ПТИ 108 %

Фибриноген 3,64 г\л

АПТВ 24 с

Заключение:повышение ПТИ

Коагулограмма (14.12.17):

Протромбиновое время 14,0 с

МНО 1,13

ПТИ 80,20%

Фибриноген 3,9 г\л

АПТВ 31,7 с

ОАМ (13.12.17):

Цвет желтый

прозрачность мутная

относительная плотность 1,045

рН 5,0

белок 1,424 г/л

уробилиноген отр.

билирубин отр.

глюкоза отр.

кеттоны отр.

эритроциты 1 в п/зр

лейкоциты 5

гиалиновые цилиндры 5

Заключение: увеличение плотности, протеинурия,лейкоцитурия,цилиндрурия

ОАМ (18.12.17)

Цвет желтая

прозрачность прозрачная

плотность 1,020

рН 5

белок 0,500 г/л

эритроциты 1

лейкоциты 1

гиалиновые цилиндры 1

Заключение: протеинурия,цилиндрурия

Исследование на маркеры вирусных гепатитов(13.12.17):

HbsAg не обнаружены

anti-HCV (Ig G) не обнаружен

РМП (13.12..17):

Заключение: отрицательный результат

ЭКГ (12.12.17):

Ритм – синусовый, ЧСС – 60 уд/мин

Патологический Q в V1,V2. Подъём ST в V1,2,3,5,6

ЭКГ (14.12.17):

Ритм синусовый, ЧСС 66 уд/мин

Патологический Q в V1,V2. ST на изолинии в V1,2,3,5,6. Отрицательный Т в V1,2,3,5,6.

ЭхоКГ (12.12)

Заключение: гипокинез.Снижение сократительной функции ЛЖ.Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Коронарография (12.12)

Заключение: ОИМ. Неокклюзивный тромбоз ПНА. РЭД и стентирование ПНА с восстановлением кровотока.

УЗС ОБП и почек (18.12.17):

Заключение: Умеренные диффузные изменения в печени и поджелудочной железе по типу жировой инфильтрации. Умеренные диффузные изменения в паренхиме почек.

Rg-графия ОГК в прямой проекции (13.12.17):

Заключение: венозный застой в МКК.

Заключительный диагноз:

ИБС: острый инфаркт миокарда передне-перегородочно-боковой с зубцом Q с подъёмом ST в V1,2,3,5,6 от 12.12.17.

Гипертоническая болезнь 3 ст,риск 4 (ИБС). ХСН 1 ст, 1 ФК.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб: давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,слабость.

- анамнеза:12.12.17 в 07:30 на работе после нервного напряжения почувствовал сильные давящие боли за грудиной,иррадиирующие в левую руку. Ничего не принимал,в 09:00 обратился в медпункт,была вызвана скорая помощь. Доставлен в ГБУЗ ИОКБ в 10:42.

-ЭКГ: от 12.12.17 Ритм – синусовый, ЧСС – 60 уд/мин

Патологический Q в V1,V2. Подъём ST в V1,2,3,5,6 с динамикой по времени

- коронарографии от 12.12.17:

Заключение: ОИМ. Неокклюзивный тромбоз ПНА. РЭД и стентирование ПНА с восстановлением кровотока.

- лабораторных данных:

БХАК (13.12.17).Заключение: повышение АСТ, АЛТ, креатинкиназы, ККМВ

Тропониновый тест (12.12): Тропонин Т -0,25 мкг/л (повышен)

Диагноз гипертоническая болезнь поставлен на основании:

- повышение АД до 180/100 мм. рт.ст во время приступа инфаркта

- гипертрофия ЛЖ

-наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии (у родителей гипертоническая болезнь,мать умерла от инсульта в 40 лет).

ХСН 1 ст, 1 ФК поставлена т.к. отсутствии жалоб и симптомов.

План лечения

Режим стационарный

Стол НКД

Tab. Aspyrini 125 mg 1 р\д

Tab. Ticagreloli 90 mg 2 р\д

Tab. Bisoprololi 2,5 мг 1 р\д

Tab. Anaprilini

Tab. Atorvastatini 40 mg 1 р\д

Дневники наблюдения

15.12.17.

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное,положение активное.Кожа и видимые слизистые обычной окраски,чистые. В легких дыхание чистое,жесткое. ЧДД=14/мин.

Тоны сердца приглушены,ритмичные,шумов нет.ЧСС=66\мин.Пульс=66\мин на лучевых артериях ритмичный,симметричный,удовлетворительного напряжения и наполнения.АД на правой руке 120\70 мм.рт.ст,на левой 115\70.