Печень и желчный пузырь

История болезни

М. Р. В.

                                                                                                                             

                                                         

Куратор: студентка 611 гр. леч. фак.

Жербакова А.А

         

                                                                                  

 

Паспортная часть

ФИО: М.Р.В.

Возраст: 18.11.1977 (40 лет)

Пол: муж.

Национальность: русский

Домашний адрес: Иркутская обл., Иркутский р-н, д. Московщина,Падь поперечная, д.1

Место работы, профессия, должность: водитель грузового автомобиля

Дата поступления в стационар: 12.12.17 10:42

Диагноз при поступлении в стационар: ИБС: острый коронарный синдром с подъемом ST (V1,2,3,5,6)

Клинический диагноз:

ИБС: острый инфаркт миокарда передне-перегородочно-боковой с зубцом Q с подъёмом ST в V1,2,3,5,6 от 12.12.17.

Гипертоническая болезнь 3 ст,риск 4 (ИБС). ХСН 1 ст, 1 ФК.

 

 

Жалобы больного

 

При поступлении (12.12.17): давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,слабость.

В день курации (14.12.17): жалоб не предъявляет.

 

 Anamnesis morbi

12.12.17 в 07:30 на работе после нервного напряжения почувствовал сильные давящие боли за грудиной,иррадиирующие в левую руку. Ничего не принимал,в 09:00 обратился в медпункт,была вызвана скорая помощь. Доставлен в ГБУЗ ИОКБ в 10:42.

 Анамнез жизни

Рос и развивался в соответствии возрасту и полу. Материально-бытовые условия, питание- удовлетворительные. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 1 пачке в день на проятжении 23 лет, ИК=34,5 пачка\лет. Травмы,операции-отрицает. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет-отрицает. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии (у родителей гипертоническая болезнь,мать умерла от инсульта в 40 лет). Аллергоанамнез не отягощен.Гемотрансфузий не проводилось.

Данные объективных методов исследования

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, телосложение правильное, нормостеническое. Температура тела 36.6°С, рост 170 см, вес 90 кг, ИМТ 31,4 кг/м².

Кожные покровы обычной окраски,эластичные, умеренной влажности,тургор сохранен.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная,чистая.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Периферических отёков нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные,подчелюстные, задние шейные, передние шейные, надключичные и подключичные, субпекторальные,подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются,безболезненны,не спаяны с кожей.

Степень развития мускулатуры и тонус удовлетворительные. Атрофии нет. Сила мышц достаточная. Болезненности, уплотнений при ощупывании мышц не ощущается.

Костный скелет пропорциональный. При пальпации и поколачивании трубчатых костей, грудины, ребер болезненность не ощущается.

Суставы нормальной формы. Пальпация суставов безболезненна. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объёме.

 

Система органов дыхания

Осмотр. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Тип дыхания смешенный. Частота дыхательных движений 15 в минуту.

Пальпация. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

При топографической перкуссии верхние границы лёгких располагаются по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности - на уровне остистого отростка YII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

 

Нижние границы леких Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. parasternalis	V	1V
L. medioclavicularis	VI	VI
L. axillaris anterior	VII	VII
L. axillaris medius	VIII	VIII
L. axillaris posterior	IX	IX
L. scapularis	X	X
L. paravertebralis	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок
Подвижность нижних границ лёгких (см): Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. axillaris posterior	6	6

 

 

Аускультация. При аускультации лёгких выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

 

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, видимых пульсаций не обнаружено. Набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Пульсации в эпигастральной области нет. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая - в V-ом м/р на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

Верхняя – на 3 ребре

Поперечник=12 см

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - левый край грудины

Левая- на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя - на уровне 4 ребра

 

Аускультация. При аускультации сердца тоны приглушены,ритмичные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 66 ударов/мин. Ритм правильный.

При пальпации лучевых артерий пульс 66 уд/мин симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст.

 

Система органов пищеварения

При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык чистый,влажный. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая задней стенки глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр. Живот увеличен в размере за счет избыточного отложения жира, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики живота нет. Наличия грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации кишечника сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации, диаметром 2 см, подвижная.

Остальные отделы желудочно-кишечного тракта не пальпируются,пальпация безболезненна.

Стул регулярный со слов пациента.

Печень и желчный пузырь.

Область печени и желчного пузыря внешне не изменена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: l. medioclavicularis dexter = 9 см,
l. mediana anterior = 8 см, по левой реберной дуге = 7 см.

Желчный пузырь в не пальпируется, место пальпации безболезненно.

Селезенка. В положении на спине и на боку селезенка не пальпируется и место пальпации безболезненно.

Мочеполовая система

Осмотр. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, пастозности и отеков нет.

Пальпация. Почки не пальпируются в положении лежа и стоя.

Симптом поколачивания отрицательный.

Диурез в пределах нормы,мочеиспускание безболезненное.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, место пальпации безболезненно. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.