Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 1 сентября 2017  года, находился на даче, когда после сильной физической нагрузки появились боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся перебоями в работе сердца, отдышкой, слабостью, потливостью. Лекарства не принимал. В течении последующих дней состояние не улучшалось, ко врачу не обращался.

Данных объективного исследования:При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Больному можно поставить диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда (трансмуральный, нижнебоковой стенки)

Осложнения: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм

План обследования

 

1. ЭКГ

2. Биохимический анализ крови

3. Эхо кардиография

4. Клинический анализ крови

5. Общий анализ мочи

6. Рентгенограмма грудной клетки

7. Консультация дерматолога

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 21.12.2017

Hb – 124 г/л

Лейкоциты – 7.1*10 ⁹/л

Er – 3.79*10 ¹²/л

ЦПК – 0,96

Палочк. – 1

Сегм. – 59

Лимфоциты – 26

Моноциты – 11

СОЭ – 20 мм/ч

 

Анализ мочи от 21.12.2017

Цвет – светло–желт.

Прозрачность – прозр.

Реакция – кислая

Удельный вес – 1,010

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 1 в п/з

Эритроциты 0 в п/з

Эпителий – 1 в п/з

 

ЭКГ от 22.12.2017

QRS – 0,14; RR – 0,50; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Нельзя исключить очаговые изменения задней стенки миокарда.

 

ЭКГ от 23.12.2017

QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Очаговые изменения задней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.

 

Рентгенограмма от 26.12.2017

Легочная ткань без видимых очаговых и инфильтративных образований. Правый синус заращен. Левый свободен.

Сердце увеличено за счет левого желудочка. Аорта не изменена.

 

Эхо ЭКГ 24.12.2017

Диаметр аорты – 3,0 см (до 3,7 см)

Размер левого предсердия – 4,7 см (до 4,0 см)

Конечно диастолический размер левого желудочка – 4,9 см (до 5,5 см)

Толщина межжелудочковой перегородки – 1,5 см (до 1,1 см)

Толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (до 1,1 см)

Размер полости правого желудочка – 4,0 см (до 3,0 см)

Размер полости правого предсердия 6,0 см (до 4,6 см)

Легочная артерия 2,4 см (до 2,2 см)

Фракция выброса 49 – 51% (>60%)

КСО – 30

Заключение: Дилатированны правые отделы, полость левого предсердия, легочной аорты. Умеренно выражена гипертрофия миокарда ЛЖ. Парадоксальное движение ЛЕНСИ.

Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

Доплерографическое исследование:

Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.

Митральный клапан – ригургитация I ст.

Биохимический анализ крови от 22.12.2017

Белок – 65 (65 – 82 гр/л)

Тимоловая проба – 35 (0 – 4)

АСТ – 0,39 (0,06 – 0,46 ммоль/л)

АЛТ – 0,60 (0,12 – 0,68 ммоль/л)

А-амилаза – 18 (12 – 32)

Биллирубин общий – 17 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)

ЛДГ – 250 (89 – 221)

Сахар – 5,6 (3,4 – 5,6 ммоль/л)

Калий – 4,1 (3,8 – 6,4 ммоль/л)

Кальций – 2,20 (2,24 – 2,74 ммоль/л)

Холестерин – 3,0 (3,6 – 6,4 ммоль/л)

В-липопротеиды – 32 (35 – 45 ед.)

Мочевина – 4,5 (2,5 – 8,3 ммоль/л)

КФК – 575 (26 – 174)

Дифференциальный диагноз.

 

Заболевание	Инфаркт миокарда	Тромбоэмболия легочной артерии	Расслаивающаяся аневризма аорты
Данные анамнеза	Приступы стенокардии	Тромбофлебит вен голени, операции, длительный постельный режим	Высокая и стойкая артериальная гипертензия
Боль	Давящая или сжимающая за грудиной	Резкая без типичной локализации	За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость
Отдышка	Выражена при астматическом варианте	Внезапно наступающая выраженная	Часто
Данные физикального исследования	Приглушение тонов, нарушение ритма, снижение АД	Акцент II тона на легочной артерии, пульсация в 3-4 межреберье слева, набухание шейных вен. Увеличение границ абсолютной сердечной тупости, шум трения перикарда	Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях
ЭКГ	Патологический зубец Q, монофазная кривая	Наличие зубцов S и Q3, P – pulmonale	Снижение сегмента ST, зубца T
Активность изоферментов ЛДГ	Повышение ЛДГ1	Повышение ЛДГ3	Не изменена
Данные рентгенологического исследования	Нехарактерны	Увеличение дуги легочной артерии	Расширение одного из отделов аорты

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больного: на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.

Данные анамнеза заболевания:Считает себя больным с 1 сентября 2017 года, находился на даче, когда после сильной физической нагрузки появились боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся перебоями в работе сердца, отдышкой, слабостью, потливостью. Лекарства не принимал. В течении последующих дней состояние не улучшалось, ко врачу не обращался.Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Данные инструментального исследования:

ЭКГ от 21.12.2017

QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 120 уд/мин;

Ритм синусовый. Очаговые изменения задней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.

Эхо ЭКГ 22.12.2017

Заключение: Дилатированны правые отделы, полость левого предсердия, легочной аорты. Умеренно выражена гипертрофия миокарда ЛЖ. Парадоксальное движение ЛЕНСИ.

Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

Доплерографическое исследование:

Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.

Митральный клапан – ригургитация I ст.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от 21.12.2017

СОЭ – 20 мм/ч

Биохимический анализ крови от 09.09.98

ЛДГ – 250 (89 – 221)

КФК – 575 (26 – 174)

Можно поставить диагноз:

Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда 21.12.2017г (трансмуральный, нижнебоко-

вой стенки)

Осложнения: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм

21.12.2017г.

Сопутствующие заболевания: хронический алкоголизм, цирроз печени.

 

 

Обоснование лечения.

Две задачи:

1. Профилактика осложнений.

2. Ограничение зоны инфаркта.

Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания.

В острейший период. Основная цель лечения - ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О,ОО5% 2 мл; дроперидол 2,О мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл О,О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин.

Фентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов

При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,О п/к или в/в; промедол 1% - 1,О п/к.

Побочные явления препаратов группы морфина:

а) угнетение дыхательного центра - налорфин 1-2 мл в/в.

б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолении;

г) мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму.

Закисно-кислородная аналгезия.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения:

- анальгин 5О% - 2,О в/м или в/в;

- димедрол 1% - 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,О в/м в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию.

При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией - ввести холинолитик: атропина сульфат О,1% - 1,О (при тахикардии не вводить!).

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

Дополнительно: гепарин 1О-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап.

Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4-6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).