Анатомо-хирургическое обоснование доступов при трепанации черепа. Виды трепанации черепа. Способы закрытия костного дефекта черепа

Хирургический доступ складывается из:

1) правильного разреза мягких тканей кожи головы;

2) точной трепанации черепа.

По локализации доступы можно подразделить на виды:

- обнажающие поверхность полушария мозга;

- открывающие доступ к основанию мозга;

- обнажающие среднюю линию и медиальные отделы полушарий;

- с целью обнажить височную долю.

Для разметки кожного разреза и трепанации обязательно:

- знать точное расположение патологического процесса;

- знать расположение и ход нервов, сосудов в мягких тканях и костях;

- сделать хорошее обнажение и обзор требуемого участка мозга;

- создать благоприятные условия для закрытия и заживления раны.

 

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

 

Способы закрытия костного дефекта черепа.

Первый способ – закрытие дефекта костей черепа собственной костью, если она сохранялась во время первой операции, что в последнее время выполняется редко.

Второй способ – закрытие дефекта самотвердеющими пластмассами (костными цементами). Во время операции создается тестообразная консистенция такой пластмассы, после обнажения краев костного дефекта пластмасса моделируется в соответствии с формой дефекта и формой черепа. После затвердевания полученная пластина фиксируется к краям дефекта.

Существуют также костные цементы на основе гидроксиапатитов, которые могут замещаться костной тканью. Материалы на основе гидроксиапатитов используются при небольших дефектах (до 30 кв.см.).

Можно закрывать дефекты металлическими пластинами (титановые сплавы). Существуют уже готовые пластины, которые изгибаются во время операции в соответствии с формой дефекта и формой черепа. В последнее время стала доступной методика индивидуального изготовления титановых пластин перед операцией. Пациенту проводится мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) по специальной программе. Данные в цифровом виде передаются в компанию-производитель таких пластин, где на основе этой информации создается модель черепа пациента (с использованием технологии лазерной стереолитографии), в соответствии с полученной моделью изготовляется титановая пластина. Данный метод дает лучшие косметические результаты.

Применение металлических пластин можно комбинировать с цементами на основе гидрокиапатита.

 

 

Хирургическая анатомия сосцевидной области. Треугольник Шипо. Антротомия. Возможные осложнения.

Область сосцевидного отростка

Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости.

·

Послойная топография

Кожа тонкая,малоподвижная.

·

Подкожная клетчатка выражена умеренно.В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца.

·

Поверхностная фасция Собственная фасция

·

Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидногоотростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, длиннейшая мышца головы).

·

Надкостница плотно прилегает к кости,за исключениемгладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника – горизонтальная линия, являющаяся продолжением скуловой дуги, передняя – линия, идущая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя – гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью.

·

Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костныеячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1-1,5 см. При гнойных отитах, возникающих чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины, гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка – мастоидит.

Трепанационный треугольник Шипо - расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди - задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху - горизонтальная линия - продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости - cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость - пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью к задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

Трепана́ция сосцеви́дного отро́стка (также антротоми́я, лат. mastoidotomia, antrotomia) — хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, в том числе сосцевидной пещеры (лат. antrum mastoideum) с целью удаления гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны.

Техника операции

Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа.

Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход (лат. aditus ad antrum) в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины).

Основными осложнениями являются:

- проникающее ранение средней и задней черепных ямок;

- ранение сигмовидного венозного синуса;

- ранение лицевого нерва в костном канале.