2018-02-20
2737
Пункция перикарда
Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.
Техника пункции по Ларрею
1. прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1–1,5 см толстой иглой;
2. наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы);
3. извлечение экссудата из перикардиальной полости.
Техника пункции по Марфану
1. точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.
Пункция перикарда (по Ларрею). Показания: травматический ге-моперикард, тампонада сердца, гидроперикард, экссудативный перикардит.
Положение больного — на спине. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина иглу вкалывают на 1 см ниже и слева от конца мечевидного отростка или в области угла, образованного основанием отростка и хрящом VII ребра.
Иглойпрокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край левой прямой мышцы живота с ее апоневрозами на глубину до 2 см. Затем павильон иглы приближают к коже, а конец ее проводят кверху и медиально под углом 45° к фронтальной плоскости, параллельно задней поверхности грудины. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают поршень. На глубине 3— 5 см, в зависимости от телосложения больного, конец иглы проникает в полость перикарда, что определяется по исчезновению сопротивления тканей и появлению в шприце крови или жидкости. При излишней глубине введения игле будут передаваться толчки сердца.
Когда пункция через диафрагму невозможна (воронкообразная грудь, вздутие живота, увеличение печени), ее проводят через грудную стенку. Слева прокол делают в чет-вертом-шестом межреберье у края грудины, справа — в четвертом-пятом межреберье. Когда игла достигнет межреберного промежутка, ее павильон максимально отклоняют кнаружи, а конец проводят позади грудины на 1—2 см, чтобы избежать повреждения плевры.
Осложнения: повреждение полостей сердца, коронарных сосудов, плевры и легкого с появлением пневмоторакса, прокол стенки желудка (предварительно следует эвакуировать его содержимое через зонд).
Хирургическая анатомия сердца. Проекция сердца и клапанов сердца на грудную клетку. Оперативные доступы к сердцу.
Сердце, cor, представляет полый мышечный орган, принимающий кровь из вливающихся в него венозных стволов и прогоняющий кровь в артериальную систему.
Полость сердца подразделяется на 4 камеры: 2 предсердия и 2 желудочка.
Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое, или артериальное, сердце по свойству находящейся в нем крови; правое предсердие и правый желудочек составляют правое, или венозное, сердце. Сокращение стенок сердечных камер носит название систолы, расслабление их — диастолы. Сердце имеет форму несколько уплощенного конуса.
В нем различают верхушку, apex, основание, basis, передневерхнюю и нижнюю поверхности и два края — правый и левый, разделяющие эти поверхности.
Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберного промежутка на расстоянии 8 — 9 см влево от средней линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.
Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. В правом верхнем углу четырехугольника, образованного предсердиями, находится место — вхождения верхней полой вены, в нижнем — нижней полой вены; сейчас же влево располагаются места вхождения двух правых легочных вен, на левом краю основания — двух левых легочных вен.
Передняя, или грудино-реберная, поверхность сердца, facies sternocostalis, обращена кпереди, вверх и влево и лежит позади тела грудины и хрящей ребер от III до VI. Венечной бороздой, sulcus coronarius, которая идет поперечно к продольной оси сердца и отделяет предсердия от желудочков, сердце разделяется на верхний участок, образуемый предсердиями, и на больший нижний, образуемый желудочками. Идущая по facies sternocostalis передняя продольная борозда, sulcus interventricularis anterior, проходит по границе между желудочками, причем большую часть передней поверхности образует правый желудочек, меньшую — левый.
Нижняя, или диафрагмальная, поверхность, facies diaphragmatica, прилежит к диафрагме, к ее сухожильному центру. По ней проходит задняя продольная борозда, sulcus interventricularis posterior, которая отделяет поверхность левого желудочка (большую) от поверхности правого (меньшей). Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis. Края сердца, правый и левый, неодинаковой конфигурации: правый более острый; левый край закругленный, более тупой вследствие большей толщины стенки левого желудочка.
Проекция клапанов сердца на грудную клетку
· Митральный клапан- на уровне прикрепления нижнего края III ребра к грудине слева.
· Аортальный клапан – по середине грудины на уровне III реберных хрящей.
· Легочной артерии – на уровне прикрепления верхнего края III ребра к грудине слева.
· Трехстворчатый клапан- на середине расстояния соединяющей места прикрепления к грудине III левого и V правого ребер.
Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.
