2018-02-20
1661
Переднебоковая стенка живота
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
Деление на области
С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку
1. надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;
2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;
5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;
6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;
7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;
8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;
* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;
* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.
3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.
* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.
* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:
– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.
6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.
7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;
* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
* пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.
Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.
Складки брюшины:
1. срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;
2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;
3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.
Между складками брюшины располагаются ямки:
1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;
2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;
3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.
Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.
Грыжа белой линии живота (еще ее называют предбрюшинной липомой) – выпячивание грыжевого мешка и его содержимого через небольшие щелевидные дефекты апоневроза, располагающееся по средней линии живота, встречается чаще у мужчин с избыточной массой тела.
Грыжа белой линии живота
Грыжа белой линии живота
Преимущественное место их возникновения – верхняя часть белой линии («эпигастральные грыжи»), локализация в подчревной и околопупочной областях менее распространена. Развивается грыжа медленно, без клинических проявлений.
Появление грыжи начинается с проникновения через щели апоневроза жировой клетчатки, формируется предбрюшинная липома. Затем выпячивается брюшина и возникает истинная грыжа, содержимым которой может быть сальник, стенка желудка, петли кишечника и др.
Причины появления грыжи белой линии живота
Причиной формирования становится врожденный или приобретенный дефект соединительной ткани белой линии живота. Она истончается, расширяется, появляются щелевидные отверстия, и расходятся прямые мышцы брюшной стенки. У детей причина возникновения грыжи – физиологическая гипоплазия апоневроза.
Факторы, ослабляющие соединительную ткань:
наследственность
травмы живота
послеоперационные рубцы
ожирение
Провоцировать возникновение грыжи могут состояния, последствием которых может быть увеличение внутрибрюшного давления:
беременность
тяжелые роды
физическое перенапряжение
запор
затруднение мочеиспускания
хронический сильный кашель
длительный плач у маленьких детей
Пупочная грыжа
При данном варианте грыж живота в роли грыжевых ворот выступает пупочное кольцо, изначально являющееся слабым местом передней брюшной стенки. В норме обычно оно практически отсутствует либо имеет совсем небольшой диаметр. Однако под действием неблагоприятных провоцирующих факторов (в частности при повышенном внутрибрюшном давлении) пупочное кольцо может расширяться, что и приводит к появлению пупочной грыжи.
Грыжи данной локализации бывают и врождёнными, и приобретёнными и нередко сочетаются с другими разновидностями грыжевых выпячиваний, а именно с параумбиликальными (околопупочными) грыжами и с диастазом (расхождением) прямых мышц живота. Чаще, согласно среднестатистическим данным, ими страдают женщины.
Грыжевые ворота, как правило, имеют округлую форму, диаметр их колеблется от десяти миллиметров до десяти сантиметров, в связи с чем пупочные грыжи иногда достигают весьма больших размеров. Диагностика здесь в любом случае довольно проста. Характерно наличие выпячивания, исходящего из центра пупка, то есть непосредственно из пупочного кольца. Вначале пупочная грыжа видна только в вертикальном положении и/или при натуживании (при физической нагрузке, кашле), в горизонтальном же она исчезает, что говорит о её вправимости.
Со временем, по мере своего увеличения, образование зачастую перестаёт вправляться в брюшную полость, порой достигая гигантских размеров с выходом почти всех органов брюшной полости в просвет грыжевого мешка и с формированием так называемой "второй", патологической брюшной полости. Это существенно ухудшает качество жизни пациентов и делает оперативное лечение без специальной плановой подготовки к хирургическому вмешательству невозможным. Такие грыжи затрудняют продвижение химуса по кишечнику, в результате появляются запоры, боли, тошноты и рвоты. Кроме того, как и при любой другой локализации нависает угроза воспаления, ущемления, развития копростаза и даже опухолевого поражения. Вот почему обращаться к врачу необходимо уже при первых признаках дискомфорта.
В плане диагностики, после осмотра хирурга, больному в зависимости от конкретной клинической ситуации назначается рентгенографическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброэзофагогастродуоденоскопия, сонография (УЗИ) грыжевого выпячивания, компьютерная томография и герниография - рентенологический метод, предполагающий введение в брюшную полость особого контрастного вещества с целью более детального исследования грыжи.
Лечение исключительно оперативное. Выбор того либо иного метода герниопластики зависит от размеров грыжи, длительности заболевания, наличия/отсутствия спаек между вышедшими через пупочное кольцо внутренними органами и стенкой грыжевого мешка. В плане профилактики возникновения пупочных грыж врачи рекомендуют тренировать брюшной пресс, нормализовать вес, носить бандаж во время беременности, следить за правильным питанием, вести борьбу с хроническими запорами и продолжительным кашлем (при обструктивных заболеваниях лёгких), предупреждать частый, надрывный плач и крик в младенческом возрасте.
Хирургическая анатомия бедренного канала при бедренных грыжах. Места образования бедренных грыж. Способы грыжесечения. Возможные осложнения при рассечении грыжевых ворот («Корона смерти»).
Бедренные грыжи проходят под паховой связкой и располагаются в верхнем отделе передней области бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной частей паховой связки.
В зависимости от локализации грыжевых ворот А. П. Крымов подразделяет бедренные грыжи на три категории: грыжи, проходящие через сосудистую лакуну, через щель в лакунарной связке и через мышечную лакуну.
Наиболее часто наблюдается типичная бедренная грыжа — hernia femoralis tipica, проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала. Грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены в бедренном канале и далее через наружное отверстие его выходит в подкожную клетчатку передней области бедра. Грыжевой мешок покрыт кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходит a. et v. pudenda externa
Бедренная грыжа может достигать различных степеней развития. Различают начальную степень бедренной грыжи, когда она не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала; интерстициальную грыжу, если грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала, и полную грыжу, когда она проходит через бедренный канал и наружное отверстие его в подкожную клетчатку передней области бедра.
Иногда наблюдаются бедренно-предбрюшинные грыжи, hernia femoralis praeperitonealis.
При этой форме грыжи грыжевой мешок имеет двухкамерную форму; одна камера его располагается, как обычно, в бедренном канале, другая — между брюшиной и поперечной фасцией живота (А. П. Крымов).
Бедренные грыжи могут прокладывать себе путь кпереди или кзади от бедренной артерии и вены; в таких случаях образуется hernia femoralis praevascularis или hernia femoralis retrovascularis.
Грыжа лакунарной связки проходит кнутри от внутреннего отверстия бедренного канала через щель в lig. lacunare.
Мышечно-лакунарная бедренная грыжа располагается кнаружи от бедренных сосудов и проходит через lacuna musculorum.
Грыжевым содержимым бедренной грыжи могут быть те же органы, что и при паховой грыже. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, очень редко они бывают в детском возрасте.
Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая.
