Паховые грыжи

Классификация грыж

КОМБИНИРОВАННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

Сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами переднебо-ковой стенки живота.

Показания. Случаи, когда в процессе опера­ции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхне­го или нижнего угла первоначального доступа.

Комбинированные доступы обеспечивают подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости. Преимущество имеют то-ракофреноабдоминальные доступы (Куино, Петровского—Почечуева).

Доступ Куино

Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по седьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюш­ная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю повер­хность печени (рис. 12-12).

Доступ Петровского-Почечуева

Рис. 12-12. Торакоабдоминальный доступ по Куино (а—вид спереди, б — вид сбоку).(Из: Дедерер ЮМ, Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по седьмому межреберью к середине белой линии живота с последующим проведе­нием его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрывается плевральная брюшная поло­сти и рассекается диафрагма (рис. 12-13).

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Грыжей передней брюшной стенки (hernia abdominalis), или наружной грыжей живота, называют выхождение внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мы-шечно-апоневротическом слое или через от­верстие в этом же слое, образовавшееся в ре­зультате операции или травмы.

Составными элементами наружных грыж пе­редней брюшной стенки живота являются гры­жевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 12-36).

• Грыжевыми воротами называют слабое мес­то в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.

• Грыжевым мешком называют выпячивание

париетальной брюшины, проникающее че­рез грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шей ка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

• Грыжевым содержимым могут быть кишеч-

ные петли, сальник и другие органы.

Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (hemiae abdominales externae) и внут­ренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.

• Внутренние грыжи диагностируют, как пра-

вило, во время лапаротомии по поводу ост­рой кишечной непроходимости. К ним от­носятся:

♦ грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis);

♦ грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis);

♦ ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);

♦ диафрагмальные грыжи и др.

• Наружные грыжи встречаются значительно

чаще внутренних (рис. 12-37).

Классификация грыж по анатомическим признакам в зависимости от области, где про­исходит грыжевое выпячивание:

• Паховые грыжи (косые и прямые).

• Бедренные грыжи.

• Грыжи белой линии живота (эпигастральные

грыжи).

• Пупочные грыжи.

• - Грыжи спигелиевой линии.

• Поясничные грыжи.

• Запирательные грыжи.

Классификация грыж по этиологии:

• Врождённые грыжи.

• Приобретённые грыжи.

• Послеоперационные грыжи.» Рецидивные грыжи.

• Травматические грыжи.

Классификация грыж по клиническим при­знакам:

• Вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-

жевое содержимое свободно выходит из брюш­ной полости и легко вправляется обратно.

• Невправимые грыжи {herniae inreponibilis) отли­чаются от вправимых наличием сращений гры­жевого содержимого со стенками мешка и не­возможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38).

• Ущемлённые грыжи {herniae incarceratae).

УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ

Ущемлённые грыжи составляют 4,5% от чис­ла всех острых хирургических заболеванийбрюшной полости. Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосто­ронние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.

Грыжа считается ущемлённой, когда в гры­жевом мешке на уровне грыжевых ворот проис­ходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого со­держимого — самое тяжёлое осложнение грыжи.

Различают эластическое, каловое и комби­нированное ущемление.

• Эластическое ущемление происходит вслед-

ствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75-85% случаев (рис. 12-39).

• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок послед­ней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, разви­вается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах (см. рис. 12-39, а).

В запущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуют ся комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью измене­ний в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают го­раздо чаще.

Среди разновидностей ущемления различа­ют пристеночную грыжу (грыжа Рихтера—Лит-трё) и ретроградное ущемление. • Пристеночные ущемлённые грыжи характе­ризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только не­большой её части, обычно противополож­ной брыжейке по свободному краю. В 1785 г. Рихтер, впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их малыми грыжами, в на­стоящее время их обычно называют присте­ночными рихтеровскими грыжами. В сред­нем пристеночные грыжи встречаются в 2—4% случаев, реже у мужчин, чем у жен­щин. Пристеночная грыжа Рихтера—Литтре возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже — при паховых гры­жах. Ввиду того что пристеночное ущемле­ние не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена При косых грыжах при­стеночные ущемления стенки кишки в боль­шинстве случаев происходят в глубоком от­верстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обык­новенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко мо­жет вправиться, кроме этого небольшого ущем­лённого отдела. Эта разновидность пристеноч­ных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тог­да как являются частично невправимой. Ретроградное ущемление возникает, когда ущем­лённые петли (чаще тонкой, реже толстой) киш­ки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую бры­жейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвер­гается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени — петля, распо- ложенная в грыжевом мешке (см. рис. 12-39, г). Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущем­лённые петли небольших размеров и не изме­нены, не спешить с их вправлением, а обяза­тельно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсут­ствии омертвения.

СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ

Особым видом грыж являются так называе­мые скользящие грыжи (см. рис. 12-39, д), при которых грыжевой мешок представлен частич­но стенкой полого органа, не покрытой брю­шиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки и др.). При на­полнении мезоперитонеально расположенно­го органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.

Чтобы представить себе происхождение и локализацию косых и прямых паховых грыж, необходимо рассмотреть анатомическое стро­ение нижней половины передней брюшной стенки, развитие мошонки и опускание яич­ка. Только таким путём можно разобраться в возникновении паховых грыж (см. главу 10).

Различают врождённые и приобретённые па­ховые грыжи (рис. 12-40). • Врождённые паховые грыжи бывают только косыми.

♦ При врождённых паховых грыжах у маль­чиков грыжевой мешок образован влага­лищным отростком брюшины {processus vaginalis peritonae), который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком явля­ется сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брю­шины, расположенный на всём протяже­нии между внутренним отверстием пахо­вого канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыже­вым мешком, и собственной оболочкой яичка (см. рис. 12-40, а). При этом гры­жевой мешок снаружи покрыт попереч­ной фасцией живота, мышцей, поднима­ющей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. В случаях же приобретённых косых паховых грыж гры­жевой мешок вместе с содержимым распо­лагается отдельно от яичка (рис. 12-40, б). Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Не-заращение влагалищного отростка брю­шины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. У мальчиков незаращение встречается го­раздо чаще, а с возрастом у мужчин — намного реже. Справа незаращение бы­вает гораздо чаще, чем слева.

♦ У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищный отросток брюшины (нукков канал) проходит в пе­редней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направ­ляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка про­ходит через паховый канал рядом с нук-ковым дивертикулом сзади, сверху в боль­шую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в неко­торых случаях остаётся полностью или частично незаращённым и может служить местом для выхождения врождённых ко­сых паховых грыж.

• Приобретённая паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возни­кают условия для его расширения, растяже­ния и формирования грыжевого мешка с выхождением внутренних органов.

КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Косыми паховыми грыжами называют та­кие, при которых грыжевой мешок входит че­рез глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное па­ховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia sperma-tica externa), а элементы семенного канатика — кпереди и медиально от грыжевого мешка.

По А. П. Крымову, в зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж.

• Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua

incipiens) определяется с помощью введён­ного через наружное отверстие пахового ка­нала пальца в момент покашливания боль­ного и сразу же исчезает при расслаблении мышц брюшного пресса (рис. 12-41, а).

• Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда дно гры­жевого мешка доходит до наружного отвер­стия пахового канала (рис. 12-41, б).

• Косая паховая грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis) — грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика (рис. 12-41, в).

• Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia
obliqua inguino-scrotalis) — грыжа, которая
спускается в мошонку и растягивает её иног­
да до значительных размеров (рис. 12-41, г).
Косые паховые грыжи бывают врождённы­
ми и приобретёнными (см. рис. 12-40).

Косая паховая грыжа у мужчин может спус­каться в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе прохожде­ния через паховый канал грыжевой мешок ра­стягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку па­хового канала).

Причиной более частого образования косых паховых грыж является то, что, во-первых, ко­сая грыжа преодолевает гораздо меньшее со­противление, чем прямая, так как направляет­ся почти параллельно ходу волокон внутренних косых мышц живота и мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), во-вторых, укрепление медиальной и латеральной паховых ямок не­одинаковое. В то время как дно медиальной па­ховой ямки составлено, кроме брюшины, ещё и поперечной фасцией, дно латеральной пахо­вой ямки этой фасции не имеет.

Для косых паховых грыж характерны следу­ющие признаки (рис. 12-42):

• Выходные ворота находятся в области лате-

ральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis).

• Грыжевой мешок лежит параллельно пахо­вой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior).

• Грыжевой мешок выходит через поверхнос­тное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт об­щей влагалищной оболочкой семенного ка­натика и яичка.

Пластика грыжевых ворот при косых пахо­вых грыжах направлена на укрепление перед­ней стенки пахового канала.

ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Прямыми паховыми грыжами называют та­кие, при которых выхождение внутренних ор­ганов в грыжевом мешке, покрытом попереч­ной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в пахо­вый канал вне семенного канатика (рис. 12-43).

Прямая паховая грыжа проходит наружу че­рез грыжевые ворота треугольной формы, кото­рые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мышцы и высокорасположен­ной слаборазвитой сухожильно-апоневротичес-кой частью поперечной мышцы, с медиальной стороны — наружным краем влагалища прямой мышцы, снизу и глубже — верхним краем греб­ня лобковой кости, покрытой гребенчатой связ­кой (lig. pectinate, связка Купера), и верхним краем глубокого отдела паховой связки, с латеральной стороны — краем чаще расширенного глубоко­го кольца пахового канала.

Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через поверхностное паховое кольцо, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мыш­цы, поднимающей яичко (т. cremaster), кото­рые препятствуют продвижению книзу грыже­вого выпячивания. Так как грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне семен­ного канатика, её называют грыжей рядом, вне семенного канатика.

В зависимости от степени развития разли­чают следующие виды прямых паховых грыж (по Н.И. Кукуджанову):

• Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia

inguinalis directa incipiens), когда имеется не­большое выпячивание задней стенки пахо­вого канала (рис. 12-44, а).

• Прямая (интерстициальная) паховая грыжа

{hernia inguinalis directa), когда выпячивание достигает значительных размеров, помеща­ясь в паховом канале, позади апоневроза на­ружной косой мышцы живота (рис. 12-44, б).

• Прямая пахово-мошоночная грыжа, или пол-

ная прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa scrotalis). Грыжа выходит через наруж­ное отверстие пахового канала и спускается в мошонку (рис. 12-44, в). Формы прямых паховых грыж

• Распространённая форма: происходит выпя­чивание всей задней стенки вследствие того, что сухожильно-апоневротический слой при высокой треугольной форме пахового про­межутка почти отсутствует, а межъямочко-вая связка (lig. inerfoveolare, связка Хессель-баха) не выражена.

Редкая форма: через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях выпячивает­ся узкий грыжевой мешок Прямая паховая грыжа всегда является при­обретённой и не имеет склонности к ущемле­нию. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном в пожилом возрасте у мужчин и чаще всего бывает двусторонними. Они почти не встречаются в детском возрасте.

Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку (fossa supravesical).