Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:
1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы
наружной и средней трети паховой связки;
2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;
3) внизу – паховая связка.
В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и
четыре стенки.
Отверстия пахового канала:
1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между
ножками в кольцо;
2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-
ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-
реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-
ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-
ет со стороны брюшной полости латеральная паховая
ямка.
Стенки пахового канала:
1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
2) задняя – поперечная фасция;
|
|
3) верхняя – нависающие края внутренней косой и попе-
речной мышц;
4) нижняя – паховая связка.
Промежуток между верхней и нижней стенками пахового
канала называется паховым промежутком.
Содержимое пахового канала:
семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у
женщин);
подвздошно-паховый нерв;
половая ветвь бедренно-полового нерва.
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала
Способ Мартынова
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества:
1. прочный рубец из однородных тканей;
2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Способ Жирара
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.
|
|
Недостатки:
1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;
2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого
Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.
Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.
Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.
Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского
Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.
Преимущества:
1. соединяются однородные ткани;
2. образуется прочный рубец;
3. уменьшается паховый промежуток.
Способы укрепления задней стенки пахового канала
Способ Лихтенштейна (ненатяжной)
Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.
Способ с использованием объемного протеза PHS
Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.
Способ Бассини
Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
77. Понятие о наружней грыже живота. Этапы грыжесечения при вправимых и ущемленных грыжах. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.
1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:
Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.
Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.
2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.
|
|
3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.
К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.