Основные понятия и положения темы

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

По дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности   060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

 К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 6

ТЕМА: «Осложнения инфаркт миокарда»

     Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_»      2014 г.

протокол № _ от «_»      2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

     Составитель:

к.м.н.,асс. __________________ Мосина В.А.

 

Красноярск

2014

Занятие № 6

Тема: « Осложнения инфаркт миокарда ».

 2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие деловая игра в интерактивной форме.

3. Значение изучения темы: От ишемической болезни сердца (ИБС) в цивилизованных странах мира умирает более одного миллиона человек в год, что составляет одну треть всех смертей. Осложнения часто встречаются при этом заболевании. Большая часть больничной летальности происходит в первые двое суток. Раннее распознавание и лечение осложнений ИМ способствует снижению летальности, уменьшению инвалидизации, а, следовательно, уменьшению затрат на их лечение и инвалидизации.

  4. Цели обучения:

- общая обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-19, ПК-20,ПК-21,ПК-22,ПК-23,ПК-30,ПК-31;

 - учебная: знать патогенез и клиническую картину осложнений инфаркта миокарда, принципы диагностики, лечения и профилактики данных осложнений, алгоритмы оказания неотложной помощи при отеке легких, кардиогенном шоке, асистолии, фибрилляции желудочков, уметь обследовать больного, записать ЭКГ, владеть методами клинического осмотра больного.

5. План изучения темы:

Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме

1.ПОЯВЛЕНИЕ ШУМА ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА НА ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА СВЯЗАНО С:

1) Развитием синдрома Дресслера.

2) Присоединением инфекционного процесса.

3) Развитием реактивного эпистенокардитического перикардита.

4) Развитием пневмонии в нижней доле левого легкого.

5) Аутоиммунные процессы с поражением коронарных артерий и серозных оболочек.

2. ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ НА ЭКГ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ МОЖНО В СЛУЧАЕ ВЫЯВЛЕНИЯ:

1) "Застывшего" подъема сегмента ST.

2) Глубоких отрицательных T.

3) Комплексов типа QS в 2-х и более отведениях.

4) Высоких зубцов R в правых грудных отведениях.

5) Желудочковых нарушений ритма.

3. ПРИЗНАКОМ ОТЁКА ЛЁГКИХ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Одышка.

2) Отсутствие ортопноэ.

3) Влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких.

4) Кашель.

5) Пенистая мокрота.

4. У БОЛЬНОГО ОИМ (ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ) НА ЭКГ: ПЕРИОДИЧЕСКИ ПОЯВЛЯЮТСЯ ПО 2-3 ШИРОКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ КОМПЛЕКСА НЕПРАВИЛЬНОЙ, ПОЛИМОРФНОЙ ФОРМЫ, ЗАТЕМ КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПАУЗЫ. КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА?

1) Полная атриовентрикулярная блокада

2) Желудочковая тахикардия

3) Узловая экстрасистолия

4) Суправентрикулярная тахикардия

5) Желудочковая экстрасистолия

5. НАИБОЛЕЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПОЛИТОПНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) Хинидин

2) Новокаинамид

3) Дигоксин

4) Верапамил

5) Лидокаин

6. У БОЛЬНОЙ НА ЭКГ: РИТМ СИНУСОВЫЙ. ИНТЕРВАЛ PQ 0,26 СЕК, ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ Q, ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ЗУБЕЦ Т В ОТВЕДЕНИЯХ V₁-V₃. ДИАГНОЗ?

1) Острый передний инфаркт миокарда, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

2) Рубцовые изменения миокарда в передней стенке левого желудочка, атриовентрикуляр-ная блокада I степени

3) Постмиокардитический кардиосклероз, полная атриовентрикулярная блокада с периодами Морганьи-Эдемса-Стокса

4) Постинфарктный кардиосклероз без нарушений атриовентрикулярной проводимости

5) Острый передне-перегородочный инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада I ст.

7. В ТЕРАПИИ ПОСТИНФАРКТНОГО СИНДРОМА ДРЕССЛЕРА ОБЯЗАТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ:

1) Антагонистов кальция

2) Бета-блокаторов

3) Нитратов

4) Глюкокортикостероидов

5) Сердечных гликозидов

8. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА?

1) Наркотические анальгетики

2) Мочегонные

3) Ганглиоблокаторы

4) Нитраты

5) Симпатомиметики

9. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО РАЗВИЛСЯ ИНФАРКТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ЛЕЧЕНИЕ НЕОБХОДИМО НАЧАТЬ С:

1) Введения дигоксина

2) Введения наркотических анальгетиков и диуретиков

3) Введения антиаритмических препаратов

4) Введения бета-блокаторов

5) Введения антикоагулянтов

10. ПРИ НАЛИЧИИ РАЗРЫВА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО:

1) Назначение стрептокиназы

2) Назначение гепарина

3) Перевод в отделение кардиохирургии

4) Назначение дофамина

5) Назначение дигоксина

11. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ЯВЛЯЕТСЯ?

1) Возникновение полной блокады правой ножки

2) Возникновение неполной а-в блокады проксимального типа (периоды Венкебаха)

3) Возникновение неполной а-в блокады дистального типа (блокады Мобица)

4) Возникновение мерцания предсердий

5) Появление частых ранних политопных желудочковых экстрасистол

12. ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ДРЕССЛЕРА, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА?

1) Разрыв межжелудочковой перегородки

2) Разрыв межпредсердной перегородки

3) Отрыв сосочковой мышцы

4) Аутоаллергическая реакция

5) тромбоэмболический синдром

Основные понятия и положения темы

При ИМ наблюдаются следующие осложнения:

¨ Нарушения ритма и проводимости.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ пароксизме фибрилляции предсердий: кардиоверсия при нестабильной гемодинамике, глюкозо-калиево-магниево-инсулиновая смесь или панангин (при возможной гипокалиемии), антиаритмики, уменьшающие атриовентрикулярное проведение, при ЧСС>150 в минуту (кордарон, верапамил, обзидан, дигоксин), затем (при неэффективности) новокаинамид, при ЧСС<150 в минуту лечение можно начинать с введения новокаинамида.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ пароксизме фибрилляции желудочков: проведение сердечно-лёгочной реанимации, механическая (удар кулаком по грудине) и электрическая дефибрилляция (200-360 Дж), чередовать с введением адреналина в крупную вену или внутрисердечно, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон, соли калия). После восстановления ритма продолжается 12-часовая профилактическая инфузия лидокаина.

ü Лидокаин (антиаритмическое средство IВ группы) вводится в дозе 1 мг/кг массы тела с последующей капельной инфузией 1-2 мг/мин до суток. Показан при желудочковой экстрасистолии чаще 6 в минуту, ранних желудочковых э/систолах, политопной экстрасистолии, больным с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ асистолии: проведение сердечно-лёгочной реанимации, холинолитики, в₁-агонисты, временная электрокардиостимуляция.

ü Атропин вводится по 0,5 мл 0,1% раствора в/в струйно, при необходимости, повторно до общей дозы 2 мл. Показания:

1. Синусовая брадикардия с очевидным малым сердечным вы­бросом и периферической гипоперфузией или с частыми желудочковыми экстрасистолами в первые часы ИМ.

2. Нижний ИМ с AV блокадой II степени тип I.

3. Тошнота и рвота, связанная с введением морфина. Возможно сопутствующее применение с морфином при наличии си­нусовой брадикардии, даже без доказанного низкого сердечного выброса или периферической гипоперфузии.

4. Асистолия.

5. Асимптоматические пациенты (т.е. без симптомов малого выброса и периферической гипоперфузии) с сердечной блокадой II степени тип I или III степени на уровне AV узла (узкий комплекс ORS).

ü Применение искусственного водителя ритма (временная ЭКС) показано при асистолии, полной поперечной АV блокаде, остро возникшей бифасцикулярной блокаде (блокада правой ножки пучка Гиса + блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса или блокада обеих ветвей левой ножки пучка Гиса), AV блокаде II степени тип II, брадикардии с гипотонией без эффекта на введение атропина.

¨ Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок и отёк лёгких. Классификация острой сердечной недостаточности при ИМ по Killip:

Класс 1: нет признаков сердечной недостаточности.

Класс 2: появление влажных застойных хрипов в лёгких, ритма галопа, умеренной одышки. Прогноз в 3-5 раз хуже, чем Класс 1.

Класс 3: отёк лёгких. Прогноз в 5-7 раз хуже, чем Класс 1.

Класс 4: кардиогенный шок. Систолическое давление обычно менее 90 мм рт. ст., олиго-анурия, централизация кровообращения со значительными расстройствами микроциркуляции. Смертность – 81-90%.

Возможно развития аритмогенного и болевого шоков, имеющих лучший прогноз.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ кардиогенном шоке:  обезболивание, кислородотерапия, инфузионная терапия под контролем давления заклинивания в лёгочной артерии (не более 18 мм рт. ст.), центрального венозного давления, кардиотоническая терапия под контролем артериального давления, борьба с микроциркуляторными нарушениями, стимуляция диуреза, внутриаортальная балонная контрпульсация, реперфузионная терапия.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ альвеолярном отёке лёгких: устранение причины (нарушение ритма, гипертонический криз), наркотические анальгетики, нитраты, ганглиоблокаторы (при повышенном АД), средства с положительным инотропным эфектом (при низком АД), пеногасители, ингаляция кислорода, ИВЛ (с положительным давлением на конце выдоха).

¨ Разрывы миокарда. Внутренние: формирование дефекта межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы с формированием острой митральной недостаточности. Оба случая имеют плохой прогноз и требуют кардиохирургического вмешательства. Наружный: тампонада сердца. При быстром разрыве проявляется остановкой кровообращения при синусовом ритме (электро-механическая диссоциация). Требуется экстренное кардиохирургическое вмешательство. При медленном накоплении крови в полости сердечной сорочки возникает одутловатость и диффузный цианоз лица, клиника правожелудочковой недостаточности. Требуется пункция перекарда.

¨ Тромбоэмболии. При длительном постельном режиме особенно у больных с сердечной недостаточностью может развиваться тромбообразование в венах нижних конечностей, что может осложняться тромбоэмболией лёгочной артерии. Кроме того, при крупноочаговом ИМ обычно развивается тромбоэндокардит, что также может сопровождаться тромбоэмболиями чаще большого круга кровообращения (т.к. чаще ИМ левого желудочка).

¨ Аневризма сердца. Обычно осложняет течение трансмурального ИМ, сопровождается развитием относительной митральной недостаточности и сердечной недостаточности. Возможно появление желудочковых аритмий из очага в аневризме. На ЭКГ при этом регистрируется «застывшая» монофазная кривая (подъём ST более 3-х недель). Лечение: лечение СН, хирургическое – иссечение аневризмы.

¨ Хроническая сердечная недостаточность.

¨ Перикардит (эпистенокардитический). Проявляется на 2-4 сутки ИМ загрудинной, часто разрывающей болью, некупирующейся нитратами, усиливающейся на вдохе при запрокидывании головы или при глотании. При аускультации выслушивается локальный шум трения перикарда. Шум нестойкий, быстро исчезающий. Этот перикардит требует отмены антикоагулянтов (возможно накопление геморрагического экссудата), лечится симптоматически (анальгетиками).

¨ Синдром Дресслера. Аутоиммунный синдром, развивается, как правило, у больных с обширным ИМ. Характерна триада (три П): перикардит, плеврит и пневмонит. Синдром развивается через неделю и более (до года) от начала ИМ, может сопровождаться повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, эозинофилией, артралгиями и миалгиями. Быстро купируется нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак) и особенно 7-14 дневным курсом малых доз глюкокортикостероидов с постепенной их отменой.

¨ Острая атония мочевого пузыря. Обычно развивается у мужчин пожилого возраста с аденомой простаты. Производится катетеризация мочевого и назначение прозерина.

¨ Парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется многократной рвотой, отсутствием стула, перистальтики кишечника, метеоризмом. Производится зондирование желудка с многократным промыванием тёплым 2% раствором натрия гидрокарбоната, стимуляция перистальтики прозерином и другими препаратами (церукал). Назначается голод с постепенным расширением диеты.

¨ Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта. Проявляются болью в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением. Назначается щадящая диета, антациды, Н2-гистаминовые блокаторы, при необходимости – гемостатическая терапия, гемотрансфузии. Обязательная отмена антикоагулянтов.

¨ Нарушения психики. Возможны разнообразные психические нарушения от депрессии до психоза, что затрудняет проведение реабилитации. Лечение проводится в зависимости от вида и тяжести расстройства (от психотерапии до антидепрессантов и нейролептиков)

¨ Профилактика ИМ включает соблюдение антиатеросклеротической диеты, регулярные монотонные физические нагрузки, отказ от курения, приём аспирина, бета-блокаторов и антиатеросклеротических препаратов при недостаточной эффективности диеты, нормализация артериального давления в случае его повышения, а также проведение реваскуляризирующих вмешательств (наиболее рекомендовано больным с резидуальной ишемией миокарда, которую выявляют при холтеровском мониторировании и велоэргометрической пробе проводимой через 2-3 недели после развития ИМ; в случае невозможности нагрузочного теста предпочтение следует отдавать больным с плохими прогностическими признаками). Профилактикой большинства острых осложнений ИМ является ранняя реваскуляризация миокарда (тромболизис, ангиопластика), ограничение зоны некроза, эффективное обезболивание.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- деловая игра

5.4. Итоговый контроль знаний:

             - решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

 

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной, 57 лет. Длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД 180/95 мм рт. ст., лекарства не принимал. Последние 2 дня стали возникать жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без чёткой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. В 5.00 возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС- 106 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Прекратилось отделение мочи.

1) Сформулировать диагноз.

2) Перечислить факторы риска заболевания. 

3) Оказать экстренную помощь.

4) Показаны ли ингибиторы АПФ?

Задача 2.

Больной, 40 лет; ранее не предъявлял ни каких жалоб. Внезапно появилась интенсивная, нарастающая, сжимающая боль в левой половине грудной клетки, слабость. Через полчаса начала нарастать одышка. Объективно: цианоз губ, ортопноэ, ЧДД- 34 в минуту. В лёгких над нижними отделами выслушивается множество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичны с ЧСС- 90 уд. в минуту. АД- 130/80 мм рт. ст.

1)Укажите основное заболевание.

2) Укажите осложнение этого заболевания 

3)Оказать экстренную помощь.

4) Показаны ли ингибиторы АПФ?

Задача 3.

Больная 60 лет, 2 года назад перенесла нижний крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего отмечала приступы загрудинной боли при подъёме на 3-й этаж. Час назад в покое возник приступ сердцебиения, появились интенсивные загрудинные боли, которые не прошли после повторного применения нитроглицерина, слабость, одышка. Объективно: В лёгких дыхание везикулярное, хипов нет. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, ЧСС-140 в минуту, пульс- 94 в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. По ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС – 140 в минуту, депрессия сегмента ST на 3 мм ниже изолинии и отрицательные глубокие и широкие зубцы Т в отведениях V1-V4.

1) Сформулировать диагноз.

2) План обследования?

3) План лечения?

4) Показан ли тромболизис?

 Задача 4.

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда давностью около суток, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа "R" на "T". В отведениях I, aVL, V1-3 зубцы QS и подъем ST выше изолинии, в отведениях V5-V6 отсутствуют зубцы Q.

1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2) Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

3) Тактика лечения больной?

4) Показан ли тромболизис?

Задача 5.

У больной 65 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого внезапно появилось глубокое шумное дыхание, утрата сознания, набухание шейных вен, отсутствие пульсации крупных сосудов, АД не определяется. На ЭКГ определяется синусовый ритм с ЧСС – 130 в минуту, признаки острой фазы переднего Q-волнового инфаркта миокарда с последующим урежением ритма и переходом в асистолию.

1) Какое состояние развилось у больной.

2) Какова его причина.

3) Тактика лечения больной?

4) Как называется ситуация, когда при синусовом ритме наблюдается отсутствие признаков работы сердца?

Задача 6.

У больного 77 лет последние 2 дня возникали приступы жгучих загрудинных болей в покое и при небольшой нагрузке, приступы купировались повторным приёмом нитроглицерина. 3 часа назад развился затяжной (1 час) приступ загрудинных болей, который не купировался нитроглицерином, а прошёл только после введения промедола в/венно. По ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС – 60 в минуту, PQ- 0,26 с. В отведениях II, III, AVF - регистрируются глубокие широкие отрицательные зубцы Т.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Чем осложнилось состояние?

3) План обследования больного?

4) План лечения?