Требования к лекарственной помощи

--------------------------------------------------+--------------

¦             Наименование группы       ¦ Кратность ¦

¦                                            ¦(продолжитель-¦

¦                                            ¦ность) лечения¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Средства, влияющие на кровь                  По потребности¦

¦                                                               ¦

¦ Средства, влияющие на систему свертывания              ¦

¦ крови                                                  ¦

¦ Растворы и плазмозаменители                            ¦

¦                                                           ¦

¦Средства, влияющие на сердечно-сосудистую    По потребности¦

¦систему                                                    ¦

¦                                                           ¦

¦Средства для лечения заболеваний почек и     По потребности¦

¦мочевыводящих путей                                        ¦

¦                                                           ¦

¦ Диуретики                                              ¦

¦                                                           ¦

¦Электролиты, средства коррекции кислотно-    По потребности¦

¦щелочного равновесия                                       ¦

¦-----------------------------------------------------------------

 

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Основу лечения геморрагического инсульта составляют: оптимизация артериального давления; общие мероприятия по поддержанию гомеостаза; коррекция сопутствующих неврологических нарушений; мероприятия по профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболии легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т.д.

Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается (уровень убедительности доказательств D).

 

Средства, влияющие на кровь

Средства, влияющие на систему свертывания крови

Препараты с гемостатическими свойствами назначаются при признаках продолжающегося кровотечения или при выявлении дефицита факторов свертывания крови.

Менадиона натрия бисульфит назначается дополнительно при кровоизлиянии, обусловленном передозировкой оральных (непрямых) антикоагулянтов и увеличении международного нормализованого отношения свыше 4,5 (уровень убедительности доказательств С).

Вводится по 15-30 мг в сутки внутрь (максимальная суточная доза 60 мг), внутримышечно по 10-30 мг, внутривенно 5-15 мг в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

Улучшение протромбинового времени или международного нормализованого отношения наступает на 2-4-й день, поэтому введение целесообразно сочетать с одновременным применением свежезамороженной плазмы.

Этамзилат уменьшает выраженность капиллярных и паренхиматозных кровотечений сосудистого генеза, не влияет на свертывание крови. Возможно применение при гипертонических кровоизлияниях по типу геморрагического пропитывания (уровень убедительности доказательств С). Назначается внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора 3 раза в день - в течение 5-7 дней, далее - внутрь по 250 мг 3 раза в день до 3 нед.

Требуется осторожность при высоком риске тромботических осложнений.

 

Растворы и плазмозаменители

Низкомолекулярные декстраны применяются при проведении гиперволемической гемодилюции у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (уровень убедительности доказательств С):

Декстран 40 назначают по 200-400 мл внутривенно капельно в течение 30-60 мин. 1-2 раза в день (суточная доза 400-800 мл). Длительность лечения 5-7 дней.

При субарахноидальном кровоизлиянии препаратами выбора являются цереброселективные блокаторы кальциевых каналов, используемые для профилактики и лечения вазоспазма и предупреждения отсроченной ишемии мозга (уровень убедительности доказательств А).

 

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Нимодипин применяют с целью предотвращения и лечения церебрального вазоспазма (уровень убедительности доказательств А).

Назначается для приема внутрь в дозе 0,6 г 4 раза в сутки или в виде внутривенной инфузии через инфузомат 1-2 мг/ч под контролем артериального давления и числа сердечных сокращений.

Длительность лечения устанавливается индивидуально, обычно составляет: парентеральное введение 5-7 сут, внутрь - до 3 нед.

 

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей

Диуретики

Назначают при выявлении признаков отека мозга.

Маннитол - осмотический диуретик, оказывает быстрый эффект. Применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2 г/кг в течение 20-25 мин. в виде 15-20% раствора. Затем продолжают вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4-6 ч.

В данном режиме маннитол вводят не свыше 3-4 сут. Осуществляют контроль за осмолярностью плазмы (не должна превышать 320 мосм/л).

Глицерол - используется при отсутствии маннитола, в тех же дозировках, перорально, каждые 4-6 ч.

Фуросемид - петлевой диуретик, оказывает быстрый диуретический эффект. Применяется внутрь или парентерально в дозе 40-120 мг/сут. Доза определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента и диуретического эффекта.

Ацетазоламид - ингибитор карбоангидразы, диуретический эффект умеренный, избирательно снижает продукцию ликвора. Назначают внутрь по 250 мг 1-3 раза в сутки. Обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.

 

Электролиты, средства коррекции кислотно-щелочного равновесия

Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей плазмы (при гиповолемии) и электролитных нарушений (гипо-, гиперкалиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% или 1% раствор хлорида калия в 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия). Не рекомендуется использование гипоосмолярных средств (4,5% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) из-за опасности нарастания отека мозга.

 

Консервированная кровь человека и ее компоненты

---------------------------------------+-------------------------

¦      Наименование группы   ¦  Кратность    ¦

¦                                 ¦ (продолжительность) ¦

¦                                 ¦   лечения     ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦Плазма свежезамороженная из дозы крови По потребности  ¦

¦-----------------------------------------------------------------

 

Характеристика алгоритмов и особенностей применения консервированной крови человека и ее компонентов

Плазма свежезамороженная из дозы крови

Назначается при дефиците факторов свертывания крови, при кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков. Вводят внутривенно от 400 до 1000 мл в сутки. Эффективность лечения и длительность курса введения определяются по нормализации гематологических тестов (тромбопластиновое время, время свертывания крови, фибриноген).