Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

2017 The Society of Thoracic Surgeons

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную аритмию, в основе которой лежит механизм «re-entry», вызывающий хаотическую и нескоординированную деполяризацию миоцитов.

Диагноз основан на выявлении:

• нерегулярных интервалов RR;
• отсутствии Р-волн на ЭКГ;
• вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс.

Пароксизмальная ФП определяется как повторяющиеся эпизоды ФП (два или более), которые прекращаются спонтанно в течение 7 дней.

Постоянная форма ФП - это существование ФП в течение 7 дней или дольше. Долгосрочная постоянная ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 1 года. Постоянная и долгосрочная постоянная ФП иногда могут быть классифицированы клинически как непароксизмальная форма ФП. Классификация должна быть проведена на основании наиболее частого типа ФП в течение предшествующих 6 месяцев.

Операции на митральном клапане и сопутствующая хирургическая абляция

Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий (ФП) может быть выполнена без дополнительного риска ранней послеоперационной смерти или серьезных осложнений и рекомендуется в качестве сопутствующей процедуры во время выполнения операции на митральном клапане для восстановления синусового ритма (класс I, уровень A).

Операции на аортальном клапане, операции коронарного шунтирования (КШ) и сопутствующей хирургической абляции

Хирургическая абляция для устранения ФП может быть выполнена без дополнительного риска ранней послеоперационной смерти или серьезных осложнений и рекомендуется для выполнения во время операции по изолированной замене аортального клапана, во время изолированного КШ и сочетанной операции - замена аортального клапана плюс КШ для восстановления синусового ритма
(класс I, уровень B нерандомизированные исследования).

Автономная хирургическая абляция при ФП

При симптомной ФА на фоне отсутствия «структурного поражения сердца»*, недостаточного эффекта от лечения антиаритмическими препаратами класса I/III или терапии в результате проведенной катетерной абляции, хирургическая абляция является целесообразным самостоятельным методов лечения для восстановления синусового ритма (класс IIA, уровень B нерандомизированные исследования).

*«структурное поражение сердца» согласно определениям «The Society of Cardiac Angiography and Intervention» и ESC, "некоронарные сердечно-сосудистые заболевания и процессы, связанные с этими заболеваниями» (Steinberg D.H. 2010).

Хирургическая абляция при симптомной постоянной форме ФП или длительно существующей постоянной форме ФП и отсутствии «структурного поражения сердца», выполненная методом Cox-Maze III/IV, имеет преимущества над изоляцией легочных вен (класс IIA, уровень B нерандомизированые исследования).

При симптомной ФП и увеличении левого предсердия (≥4,5 см) или более чем умеренной митральной регургитации хирургическая абляция только с применением изоляции легочных вен не рекомендуется (класс III – нет пользы, уровнь С экспертное мнение).

Дополнительные подходы, касающиеся применения хирургической абляционной терапии

Целесообразно выполнять удаление или перевязку ушка левого предсердия в сочетании с хирургической абляцией при ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений в последующем
(класс IIA, уровень C ограниченные данные).

Во время проведения сопутствующих операций на сердце у пациентов с ФП целесообразно выполнять удаление или перевязку ушка левого предсердия для профилактики тромбоэмболических осложнений в последующем (класс IIA, уровень С экспертное мнение).

Для оптимизации результатов хирургической абляции при ФП может быть целесообразна и полезна тактика планирования лечения и долгосрочного наблюдения на основании мультидисциплинарной кардиологической команды специалистов (класс IIA, уровень С экспертное мнение).

Заключение

Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий используется, постоянно совершенствуясь, уже более 3-х десятилетий. Текущий консенсус в отношении применения методов хирургической абляции основан на результатах анализа многих исследований. Учитывая, что хирургическая абляция в настоящее время может применяться без увеличения оперативного риска смертности или серьезных осложнений при выполнении операций на сердце и что преимущества долгосрочного контроля сердечного ритма и качества жизни кажутся очевидными, более частое применение хирургической абляций можно считать обоснованным для улучшения результатов лечения.