Сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт) во время беременности возникают относительно редко, но являются грозными осложнениями, нередко приводящими к летальному исходу.
Инфаркт миокарда
Впервые инфаркт миокарда у беременной описан в 1922 г.
Частота развития инфаркта миокарда при беременности составляет от 1 до 10 случаев на 100 000 родов. Однако в последнее время с появлением новых, более чувствительных диагностических критериев инфаркта миокарда, и увеличением возраста беременных, регистрируется большее число случаев развития инфарктов миокарда. Кроме того, инфаркт миокарда значимо ухудшает перинатальные исходы.
По данным ретроспективного исследования (опубликованного в 1997 г.) случай—контроль, в группе женщин от 15 до 45 лет инфаркт миокарда у небеременных женщин регистрируется гораздо реже, чем у беременных.
По данным ангиографии, атеросклероз коронарных сосудов у беременных женщин с инфарктом миокарда выявлялся в 43% случаев, коронарный тромбоз различной этиологии — в 21%. Крайне редкое осложнение инфаркта миокарда в общей популяции — разрыв коронарных артерий — был зарегистрирован в 16% случаев. Однако у 21% пациенток с инфарктом миокарда не было выявлено никаких изменений коронарных сосудов.
Инфаркт миокарда при беременности имеет ряд особенностей (см. табл. 1). Диагностика и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда при беременности крайне сложны. У беременных достаточно часто инфаркты протекает без болевого синдрома. Такие симптомы, как одышка, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, могут наблюдаться при нормальном течении беременности, в результате назначения токолитической терапии (3-адренамиметиками и сульфатом магния).
Регистрация ЭКГ является необходимым и часто решающим элементом в распознавании острого инфаркта миокарда, а также в определении его стадии, локализации, распространенности и глубины. При однократной записи ЭКГ диагноз острого инфаркта миокарда устанавливается лишь в 51—65% случаев. В то же время у 37% пациенток, которым было про
ведено кесарево сечение, на ЭКГ фиксировались изменения, подобные ишемическим.
В диагностике инфаркта миокарда обычно, кроме клинической картины, важную роль играет определение таких чувствительных и специфичных биомаркеров, как кардиоспецифические тропонины I и Т и фракция MB креатинфосфокиназы (MB КФК). Они имеют как высокую чувствительность, так и высокую специфичность в отношении повреждения миокарда, даже при микроскопической зоне некроза миокарда. Однако у беременных определение MB КФК не может использоваться при диагностике инфаркта миокарда, так как повышение ее активности может отмечаться и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде. Только определение кардиоспецифических тропонинов является золотым стандартом диагностики инфаркта миокарда, при беременности в том числе.
Использование дополнительных диагностических методов, таких как коронарография и сцинтиграфия миокарда, ограничено при беременности. В настоящее время у беременных может проводиться эхокардиография для определения зон гипо- и акинезии миокарда.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда у беременных проводится с теми же заболеваниями, что и в общей популяции (тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, межреберной невралгией). Тем не менее при беременности инфаркт миокарда имеет свои особенности (см. табл. 1). Инфаркты при беременности могут осложняться отеком легких — одной из главных причин смерти. Однако при беременности существует немало специфических факторов риска развития этого отёка: преэклампсия, использование токолитической терапии, эмболия околоплодными водами, септический шок, массивная инфузионная терапия.
Таблица 1
Особенности течения и диагностики ИМ при беременности
Признак | Характеристика признака |
Локализация | Чаще всего поражается передняя и перед- нелатеральная стенка левого желудочка |
Этиология | Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов выявляется реже, чем в общей популяции |
Распространённость | От 1 до 10 случаев на 100 000 родов |
Смертность | 0,35 на 100 000 родов |
Осложнения беременности и риск развития ИМ | Наиболее часто риск развития ИМ ассоциирован с массивной инфузионной терапией, переливанием крови, преэклампсией, эклампсией, гестационной АГ, инфекцией в послеродовом периоде |
Перинатальные исходы у беременных | В 43% случаев наблюдались преждевременные роды и в 40% случаев рождались недоношенные дети |
ЭКГ | Могут выявлять изменения, подобные ишемическим, у 37% пациенток, которым выполнено кесарево сечение |
Биохимические маркёры | У беременных измерение MB КФК не используется при диагностике ИМ, так как может отмечаться ее повышение и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде |
Существуют 2 подхода к выбору тактики лечения инфаркта миокарда: консервативный метод и инвазивная тактика. При беременности вопрос о безопасности коронарного тромболизиса дискутируется до настоящего времени. В экспериментах на животных стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена не проникали через плаценту. Однако проведение клинических исследований на человеке, по понятным причинам, затруднительно. Во время беременности особенно опасны осложнения тромболитической терапии: спонтанные аборты, вагинальные, маточные кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, поэтому беременность и 1-я неделя после родов являются относительным противопоказанием к проведению тромболизиса. Необходимо также помнить, что при беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, осторожно следует применять неселективные b-адреноблокаторы. В остальном медикаментозная терапия при инфарктах миокарда у беременных не отличается от стандартной.
Инвазивная тактика включает проведение коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование — АКШ). По данным американского популяционного исследования, коронарная баллонная ангиопластика проводилась в 23% случаев инфарктов миокарда у беременных, в 15% случаев понадобилось проведение стентирования, в 6% случаев — АКШ.
Инсульт
Инсульт в период беременности — одна из самых потенциально опасных для жизни ситуаций. Материнская смертность достигает 26%, а у выживших пациенток сохраняются неврологические расстройства. При этом перинатальная смертность также достаточно высока. Инсульт в структуре причин материнской смертности составляет 12%. По данным эпидемиологических исследований, в возрастной группе от 15 до 35 лет женщины чаще страдают от инсульта, чем мужчины; распространенность инсульта у женщин репродуктивного возраста составляет 10,7 на 100 000. Возможно, это связано со специфическими женскими факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний, такими, как беременность, прием пероральных контрацептивов, гормональная терапия и др.
Распространенность инсульта у беременных, по данным разных авторов, составляет от 11 до 200 случаев на 100 000 родов. По данным A. James (анализ данных более 3000 инсультов при беременности), распространенность инсультов составляет 34,2 на 100 000 родов, а смертность — 1,4 на 100 000 родов. Риск развития инсульта при беременности в 3 раза выше, чем у женщин в общей популяции. Большинство случаев развития инсульта при беременности происходит в III триместре и в послеродовом периоде. 76—89% всех случаев инсультов возникают в послеродовом периоде. Риск развития ишемического инсульта в послеродовом период в 9,5 раз выше, чем во время беременности, и в 23 раза выше, чем в общей женской популяции. По данным крупнейшего шведского исследования, включающего анализ около 1 000 000 родов за 8-летний период, наиболее высокий риск развития как ишемического, так и геморрагического инсульта во время беременности приходится на период за 2 дня до родов и через 1 день после них. В общей популяции обычно около 60% инсультов приходится на тромбозы, 20% — на эмболические причины, 15% — на геморрагические инсульты, 5% обусловлены редкими причинами, такими как наследственные заболевания, патология соединительной ткани, диссекция артерий, метаболические расстройства. Однако во время беременности ишемический и геморрагический инсульты встречаются примерно в равных пропорциях. В 23% случаев достоверно их причину установить не удалось. Предполагают множество различных причин: инфекция, опухоль, наследственные тромбофилии, травма, соматическая патология (ревматический порок сердца, системная красная волчанка и др.). Атеросклероз как причина развития инсульта при беременности составляет от 15 до 25%.
В настоящее время большинство неврологов полагают, что беременную с подозрением на инсульт необходимо обследовать по стандартному алгоритму. Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Необходимо как можно быстрее установить причину инсульта (ишемия или кровоизлияние). Для ишемического инсульта более характерно наличие двигательных, речевых или других очаговых неврологических нарушений. Расстройства сознания, рвота, интенсивная головная боль в большинстве случаев наблюдаются при геморрагическом инсульте. Однако патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов не существует. Такие методы, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография, являются обязательными для дифференциальной диагностики между геморрагическим и ишемическим инсультом.
Беременность является относительным противопоказанием к проведению КТ, рентгеновской ангиографии, но в определенных случаях исследование может быть выполнено с тщательной защитой живота. Отрицательный результат КТ не исключает диагноза инсульта. В некоторых случаях результаты последующей магнитно-резонансной томографии с ангиографией подтверждали этот диагноз.
Послеродовые инсульты обычно происходят в период от 5 дней до 2 недель после родов. Клинические симптомы инсульта у беременных, такие как головная боль, изменение зрения, боль в эпигастрии, тошнота и рвота, а также очаговые неврологические дефекты часто ошибочно принимают за симптомы преэклампсии и эклампсии. Дифференциальную диагностику инсульта во время беременности проводят с теми же состояниями, что и в общей популяции: менингоэнцефалит, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность.
В настоящее время осуществляется дифференцированный подход к выбору терапии при инсульте. Лечение ишемического инсульта при верификации диагноза вследствие обтурации артерии (атеротромботический инсульт, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии) включает возможность проведения медикаментозного тромболизиса. Существуют строгие ограничения для тромболизиса: поступление больного в первые 3—6 часов от начала заболевания, при стабильном АД не выше 185/100 мм. рт. ст. и отсутствие изменений при КТ. Сообщений о тромболитической терапии беременных с инсультом в литературе мало. Поданным A. Murugappan и соавт., 7 женщин из 8 выжили, одна пациентка умерла (причина смерти — артериальная диссекция при ангиографии). Из 7 выживших пациенток у 3 был произведен аборт, у 2 произошел выкидыш, у 2 — благополучные роды. После инсультов примерно у 50% женщин сохраняются остаточные явления неврологического дефицита. Профилактика инсультов должна проводиться в группах высокого риска. Беременным пациенткам с ревматизмом в анамнезе следует проводить антибактериальную профилактику из-за высокого риска рецидива во время беременности. В особом наблюдении нуждаются пациентки с искусственными клапанами сердца в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Женщины, ранее перенесшие инсульт, должны получать профилактическое лечение в течение всего срока беременности. Средством выбора считается использование аспирина и низкомолекулярного гепарина.
Пороки сердца
Необходимо отметить, что характерное для беременности увеличение объема циркулирующей крови (до 30—50% исходного и максимально к 20—24 нед беременности) создает условия для объемной перегрузки миокарда, а сама беременность представляет определенную модель развития СН, что предъявляет повышенные требования к функциональному резерву миокарда. В большинстве случаев у беременных с пороками сердца (исключая стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) развитие СН протекает достаточно медленно, с клиническими симптомами, зависящими от перегрузки тех или иных камер сердца (лево- и правожелудочковая СН), что позволяет вовремя проводить необходимые лечебные мероприятия, определять показания к дальнейшему пролонгированию беременности. Необходимо отметить, что только тщательное наблюдение за больной со стороны кардиолога позволяет определить наиболее ранние (и неспецифичные!) клинические признаки СН.
Риск неблагоприятных исходов в отношении матери (отек легких, бради- или тахикардия, инсульт или смерть) составляет около 4% при отсутствии следующих симптомов: снижении фракции выброса менее 40%, аортального стеноза с площадью клапана менее 1,5 см2, митрального стеноза с площадью клапана менее 1,2 см2, сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (СН, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт) или СН II и более высоких ФК. При наличии одного из перечисленных выше признаков риск осложнений составляет 27%, двух и более — 62% [8]. В таблице отражен уровень риска в отношении матери при различных пороках сердца.
Шунтирование крови слева направо. Этим нарушением гемодинамики сопровождаются наиболее часто встречающиеся врожденные пороки сердца: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖП), открытый артериальный проток. Периферическая вазодилатация, обычно наблюдаемая при беременности, существенно облегчает течение этих пороков сердца. Умеренная легочная гипертензия, сопровождаю щая их, носит гиперволемический характер и обычно не превышает 30—40 мм рт. ст. Беременность и роды у женщин с ДМПП даже больших размеров через естественные родовые пути переносятся хорошо. Возможно развитие аритмий (экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) и пародоксальных эмболии. Увеличение риска осложнений может быть лишь при ДМЖП мембранозной части более 1 см в диаметре.
Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Синдром обструкции выносящего тракта левого желудочка встречается при стенозе аортального клапана (врожденном или приобретенном), коарктации аорты и (или) аортопатии восходящей аорты и гипертрофической кардиомиопатии. Не рекомендуется пролонгирование беременности при стенозе аортального клапана, сопровождающемся клиническими симптомами (одышка, удушье, стенокардические боли). Тем не менее отсутствие этих симптомов не исключает их появление во время беременности. При выраженном аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка ограничивает рост систолического давления и давления заполнения этой камеры сердца во время потуг, в этом случае выполняется оперативное родоразрешение, при незначительном или умеренном пороке — самопроизвольные роды без или с ограничением потуг. Материнская смертность при некорригированной коарктации аорты составляет до 3% и связана с вероятностью расслоения аорты в третьем триместре и послеродовом периоде. Оперативная коррекция порока существенно снижает, но полностью не исключает риск развития этого осложнения.
Гипертрофическая кардиомиопатия обычно не влияет на течение беременности, однако при высоком градиенте давления (более 40 мм рт. ст.) рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру для исключения жизнеугрожающих аритмий. При развитии аритмий проводится терапия соталолом под мони-торным контролем. При высоком градиенте давления, желудочковой экстрасистолии высоких градаций или недостаточности митрального клапана IIIстепени родоразрешение осуществляется с исключением потуг.
Стеноз легочной артерии умеренной и средней степени не влияет на течение беременности и родов, а при выраженном стенозе могут наблюдаться аритмии и правожелудочковая недостаточность, поэтому в последнем случае рекомендуют оперативное родоразрешение.
Оперированные и неоперированные пороки «синего» типа. Пороки сердца, сопровождающиеся цианозом (тетрада и триада Фалло, синдром Эйзенменгера), в 27— 32% осложняются СН, тромбэмболиями, жизнеутро-жающими аритмиями, инфекционным эндокардитом. Вынашивание беременности при них противопоказано.
Больные, перенесшие радикальную операцию по поводу тетрады Фалло, имеют хороший прогноз, а 25-летняя выживаемость среди них составляет 94%, что позволяет большинству девочек достичь репродуктивного возраста. Больные с неполной коррекцией тетрады Фалло или значительным резидуальным стенозом или шунтом имеют относительно высокий риск развития СН, а возможность пролонгирования беременности и способ родоразрешения решаются индивидуально. Увеличение гематокрита более 60%, снижение сатурации в артериальной крови менее 80%, существенное повышение давления в правом желудочке являются показателями плохого прогноза. В этих случаях фатальные осложнения в отношении матери отмечаются в 3—17%.
Если после оперативного лечения не отмечается остаточного дефекта перегородки, беременность хорошо переносится и роды ведут через естественные родовые пути.
Транспозиция магистральных сосудов относится к редким порокам сердца, при котором анатомически правый желудочек осуществляет выброс в большой круг кровообращения и в 7—14% сопровождается у беременных СН и аритмиями.
Ревматические пороки сердца. Митральный стеноз (МС) является наиболее частым ревматическим пороком сердца у беременных. Беременные с МС характеризуются высоким риском жизнеопасных осложнений. Это связано в первую очередь с увеличением трансмитрального кровотока, повышением давления в левом предсердии и уменьшением времени диастолического расслабления, в основе которых лежит свойственное для беременности увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Повышение давления в левом предсердии создает условия для развития предсердных аритмий, которые могут еще больше увеличивать число желудочковых сокращений.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о возможности родоразрешения через естественные родовые пути у большинства женщин с поражением митрального клапана. Рекомендуется укорочение второго периода родов наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, проведение перидуральной анестезии для уменьшения болевого синдрома, колебаний сердечного выброса, а также для снижения давления в левом предсердии и легочной артерии. Возрастание венозного возврата в раннем послеродовом периоде может приводить к существенному повышению давления в левом предсердии и легочной артерии с развитием отека легких.
Определяя показания к пролонгированию беременности, необходимо учитывать, что с развитием эндоваскулярной хирургии появилась возможность коррекции пороков сердца у беременных (стеноз митрального клапана, ДМПП и ДМЖП) и дальнейшего родоразрешения через естественные родовые пути. Таким образом, при большинстве врожденных и приобретенных пороках сердца существуют реальные перспективы не только вынашивания беременности, но и самопроизвольных родов. Необходимо учитывать, что оценка прогноза беременности и родов должна проводиться с учетом другой экстрагенитальной и акушерской патологии. Присоединение гестоза, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний может ухудшать метаболические процессы в миокарде, приводить к росту потребления кислорода миокардом с развитием сердечной недостаточности высоких функциональных классов. Тактика врача должна основываться исключительно на международных выработанных рекомендациях с проведением динамического клинического и эхокардиографического наблюдений, а при необходимости — суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Заключение
Согласно приведенным данным, проблема профилактики, диагностики, лечения и ведения беременности и родов у женщин с отягощенным сердечнососудистыми нарушениями акушерским анамнезом и наличием факторов риска развития таковых, имеет междисциплинарное значение, что обусловливает необходимость формирования соответствующей стратегии их ведения. При этом общность отдельных компонентов патобиологии сердечнососудистых нарушений при беременности с патогенезом атеросклероза и прочих факторов создает возможности раннего выявления женщин группы высокого сердечнососудистого риска на доклинической стадии развития осложнений. Это влечёт за собой снижения материнской и младенческой смертности и, как следствие, оптимизирует демографическую ситуацию в целом.
Литература
1. Вилкинсон Л. Б., Уоринг С. В., Кокрофт Д. Р. Артериальная гипертония. Будапешт; Elsevier Scince Ltd; 2003.
2. Ткачева О. Н., Барабашкина А. В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. М.: Пагри; 2006.
3. Reece Е. A. Perspectives оn obesity, pregnancy and birth outcomes in the United States: the scope of the problem. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008; 198 (1): 23-30.
4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М: Универсум Паблишинг; 2003.
5. Martin J. A. Births: Final data for 2004. Nat. Vital Stat Rep. 2006; 55: 29.
6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. et al. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults / Circulation 2001; 103: 2705-2710.
7. Katz H. About the sudden natural death in pregnancy. During delivery and the puerperium. Arch. Gynaekol. 1922; 115: 283-312.
8. Badui E., Enciso R. Acute myocardial infarction during pregnancy and puerperiurn: a review. Angiology 1996; 47: 739—
9. 756.
10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Myocardial infarction during pregnancy: a review. Obstetr. and Gynecol. 1985; 65: 139-146.
11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. et al. Myocardial infarction and thromboembolism during pregnancy. Herz 2003; 28 (3): 175-184.
12. Roth A., Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 171-180.
13. Ladner H., Danielsen В., Gilbert W. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstetr. and Gynecol. 2005; 105 (3): 480-484.
14. James A., Jamison M., Biswas M. et al. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation 2006; 113: 1564-1571.
15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997; 28 (2): 280-283.
16. Vandenbroucke J. P., Koster Т., Briet E. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994; 344: 1453—1457.
17. Tan is В. C., van den Bosch M. A., Kemmeren J. M. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.
18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. et al. Trends in pregnancy rates for the United States, 1976-97: an update. Nat. Vital Stat. Rep. 2001; 49: 1-10.
19. Bellamy L. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2007; 335: 974-985.
20. Beiaen В., Geerinckx K., Vergauwe P. Internal jugular vein thrombosis after ovarian stimulation. Hum. Reprod. 2001; 16: 510-512.
21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Acute myocardial infarction secondary thrombosis associated with ovarial hyperstimulation syndrome. Int. J. Cardiol. 2002; 83 (2): 187—189.
22. Eiford K., Leader A., Wee R., Stys P. K. Stroke in ovarian hyperstimulation syndrome in early pregnancy treated with intraarterial rt-PA. Neurology 2002; 59 (8): 1270-1272.
23. Palmer С. M. Incidence of electrocardiographic changes during cesarean delivery under regional anesthesia. Anesth. Analg. 1990; 70: 36-43.
24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Creatine kinase and its MB isoenzyme in the third trimester and the peripartum period. J. Reprod. Med. 1992; 37: 910-916.
25. Shivers S., Wians S., Keffer H,, Ramin S. Maternal cardiac troponin I levels during normal labor and delivery. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1999; 180: 122-127.
26. Bell D., Nappy J. Myocardial infarction in women: A critical appraisal of gender differences in outcomes. Pharmacotherapy. 2000; 20 (9): 1034-1044.
27. Sattar N., Greer L. A. Pregnancy complications and maternal cardiovascular risk: opportunities for intervention and screening? Br. Med. J. 2002; 325: 157-160.
28.Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Российской Федерации в разрезе федеральных округов (стат. материалы). М.; 2007.
29. Reimold S. С., Rutherford J. D. Valvular heart disease in pregnancy. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 52-59.
30.ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1486- 1588.
31. Maqueda I. G., Romero E. A., Recasens J. D. Guias de practica clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1474-1495.
32. Кулешова А. Г. Исходы беременности при различных гемодинамических группах врожденных пороков сердца. Патол. кровообращ. и кардиохир. 2001; 2: 12—18.
33. Приказ Минздравсоцразвития № 736 от 05.12.07 "Перечень медицинских" показаний к прерыванию беременности". М.; 2007.
34. Макацария А. Д., Беленков Ю. Н., Вейман А. П. (ред.). Беременность и врожденные пороки сердца. М.: Руссо; 2001.
35.Abdel-Hady Е. S., El-Shamy М., El-Rifai A. A. Maternal and perinatal outcome of pregnancies complicated by cardiac disease. Int. J. Gynaecol. Obstetr. 2005; 90: 21—25.
36. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S. M. et al. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation. 2006; 113: 517-524.
37. Breuer H. W. Auscultation of the heart in pregnancy Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.
38. Арболишвили Г. H., Мареев В. И., Орлова Л. А., Беленков И. Н. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания. Кардиология 2006; 46 (12): 4—11.
39. Глотова О. В. Оптимизация акушерской тактики у больных с митральным пороком сердца: Автореф. дис.... канд. мед. наук. 2005.
40. Frankenstein L., Nelles М., Slavutsky М. et al. Beta-blockers influence the short-term and long-term prognostic information of natriuretic peptides and catecholamines in chronic heart failure independent from specific agents. J. Heart Lung Transplant. 2007; 26: 1033-1039.
41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. et al. Cardiac sympathetic rejuvenation: a link between nerve function and cardiac hypertrophy. Circ. Res. 2007; 100: 1755-1764.
42. Kiriazis H., Du X. J., Feng X. et al. Preserved left ventricular structure and function in mice with cardiac sympathetic hyper- innervation. Am. J. Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.
43. Freed L. A., Stein К. M., Borer J. S. et al. Relation of ultra-low frequency heart rate variability to the clinical course of chronic aortic regurgitation. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1482—1487.
44. Blase A., Carabello B. The relationship of left ventricular geometry and hypertrophy to left ventricular function in valvular heart disease, J. Heart Valv. Dis., 1995; 4 (suppl. II): 132— 139.
45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. et al. Altered myocardial acetylcholine and norepinephrine concentrations in right ventricular hypertrophy and failure. Heart Vessels, 1991; 6: 150-157.
46. Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Effects of chronic progressive myocardial hypertrophy on indexes of cardiac autonomic innervation. Circ. Res. 1987; 61: 55—62.