Аллергологический анамнез

Перенесенные заболевания.

В детстве часто болела ангинами до 4 раз в год.

В 1980 году перенесла операцию аппендэктомию.

Сейчас простудными заболеваниями болеет раз в 2 года.

Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии не проводились, донором не была.

Наследственность.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез.

Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов у пациентки нет.

IV. История жизни

Родилась в 1946 году в. В 7 лет пошла в школу, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов. С 1963 года работала в течение 25 лет на заводе  контроллером, профессиональных вредностей не имеет. С 1993 года по 2005 год работала в киоске Горпечать.

Месячные с 13 лет, регулярные, не обильные, безболезненные. Климакс в 47 лет. Беременностей – 2, родов – 2.

Замужем, имеет двоих детей (здоровы).

В настоящее время живет в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание хорошее, полноценное, регулярное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет.

V. Настоящее состояние больной.

1) Общий осмотр больной.

Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное.

Сознание ясное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Рост 165 см, масса 68 кг. ИМТ = 25. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка-3 см), распределена равномерно.

Кожные покровы розовой окраски, умеренной влажности и эластичности. Тургор мягких тканей в норме. Волосы, ногти в хорошем состоянии.

Видимые слизистые нормальной влажности, розовой окраски.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус нормальный, болезненность при пальпации мышц отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная, контрактур, асимметрии отдельных мышечных групп нет.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

VI.Органы дыхания.

Форма носа не изменена.

Носовое дыхание свободное.

Грудная клетка правильной конфигурации, без деформации, симметричная. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненная. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы,

             слева – на 2 см выше уровня ключицы

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева – 5 см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких (в см):

Топографическая линия	Справа			Слева
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

 

Аускультация легких:

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

VII. Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется и не пальпируется.

Сердечный толчок и подложечная пульсация не определяются. Пульсация яремных вен и сонных артерий не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя – на уровне нижнего края III ребра по левой окологрудинной линии

левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Поперечник относительной тупости сердца: 12 (см). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая –левый край грудины в IV межреберье;

верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии

левая –на 2 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Поперечник абсолютной тупости сердца: 6 см.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Пульс на лучевых артериях 70 ударов в 1 минуту, синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, ровный, одинаковый на обеих руках.

АД на левой руке 110/70 мм рт. ст.

АД на правой руке 110/70 мм рт. ст.

VIII. Желудочно-кишечный тракт.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен. Расширенных подкожных вен, стрий и грыжевых образований нет. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, болезненная.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Методом аскульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии-10 см,

по срединной линии тела-8 см,

по левой реберной дуге-7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, ровный, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

IX. Мочевыводящая система.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации мочевого пузыря наблюдается локальная болезненность. Мочеточниковые точки безболезненные. При перкуссии определяется тупость на 2 см выше лобка над переполненным мочевым пузырем.

Половая система: без особенностей.

X. Нервно-психическая среда.

Сознание ясное. Настроение хорошее. Дермографизм розовый. Параличей нет. Острота зрения и слуха снижена.

XI. Предварительный диагноз: Хронический цистит.

XII. Лабораторные и дополнительные методы исследования

Общий анализ крови:

Показатель	Значение	Норма
Hb	122 г/л	120-140 г/л
СОЭ	14 мм/ч	2-15 мм/ч
Leu	4,2 × 109/л	4× 109 – 7.5× 109/л
палочкоядерные нейтрофилы	1%	1 – 6 %
сегментоядерные нейтрофилы	56%	45 – 70 %
эозинофилы	1%	2 – 5 %
моноциты	7%	4 – 9 %
лимфоциты	33%	20 – 40 %

Показатели ОАК соответствуют норме

Общий анализ мочи:

Показатель	Значение	Норма
цвет	Соломенно-жёлтый	от соломенно-жёлтого до янтарно-желтого
прозрачность	Моча прорачная	моча прозрачна
белок	0,066‰	0,033‰
эритроциты	2-3 в поле зрения	0-1 в поле зрения
лейкоциты	7-14-25 в поле зрения	0-1 в поле зрения

По данным ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи по Нечипоренко:

лейкоциты	4000 в 1 мл	До 4000 в 1 мл
эритроциты	0 в 1 мл	До 1000 в 1 мл

По данным анализ мочи по Нечипоренко: все показатели в норме.

Реакция Вассермана: отрицательная

Заключение УЗИ:

Почки. Слева единичные мелкие кистозные образования, одно из них 15 мм.

XIII. Окончательный диагноз и его обоснование: Хронический цистит.

Диагноз Хронический цистит выставлен на основании:

ü жалоб: на интенсивные боли при мочеиспускании режущего характера, проходящие после мочеиспускания; ноющие боли в области мочевого пузыря, возникающие при позывах к мочеиспусканию; частое дневное мочеиспускание до 20 раз; частое ночное мочеиспускание до 6 раз.

ü анамнестических данных: связь начала заболевания с переохлождением, с 2003 года поставлен впервые диагноз хронический цистит;

ü данных объективного исследования: болезненность при пальпации мочевого пузыря;

ü результатов лабораторных исследований: наличие белка в моче, лейкоцитурия, гематурия.

XIV. Дифференциальный диагноз:

Симптомы заболевания	Цистит	Туберкулез мочевого пузыря	Рак мочевого пузыря
Боль	Интенсивная в области мочевого пузыря, усиливающиеся при мочеиспускании и проходящая после него	Боли в области мочевого пузыря и поясничной области	Постоянная, не связанная с мочеиспусканием
Нарушения мочеиспускания	Дневная и ночная поллакиурия (дизурия)	Дизурия, плохо поддающаяся антибактериальной терапии	Дизурия
Изменения мочи	Лейкоцитурия, гематурия	Гематурия	Гематурия
Данные ОАМ	Лейкоцитурия, гематурия, белок и осадок в моче	Кислая реакция, наличие туберкулезных микобактерий	В осадке мочи присутствуют опухолевые клетки
Хромоцистоскопия	Не проводится (чрезвычайно болезненна)	Туберкулезные бугорки, язвы, рубцы	Опухоль