Радионуклидная гепатохолецистография с бромезидой

Заключение: снижена поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов. Косвенные признаки хронического холецистита. Дискинезия желчного пузыре по гипомоторному типу.

9. Дифференциальный диагноз

В связи со сходством клинической картины дифференцировать хронический гепатит с явлениями холестаза имеет смысл с первичным и вторичным билиарным циррозом, альвеококкозом печени, болезнью Жильбера (пигментный гепатоз).

Первичный и вторичный билиарный цирроз по клинической картине напоминают хронический гепатит с явлениями холестаза: для обоих видов характерны зуд, кожные проявления, астено-невротический синдром, однако по данным анамнеза для вторичного билиарного цирроза характерно наличие грубой патологии желчевыводящих путей или самого пузыря, данные об операции на этих органах или ЖКБ в анамнезе, чего нет у данной пациентки, т.о. можно исключить данный диагноз.

Первичный билиарный цирроз часто формируется на основе хронического гепатита с явлениями холестаза. Для него характерна желтуха, склеротические и пигментные изменения кожи, сухость кожи появление ксантом, ксантелазм и геморрагий (сосудистые звездочки) на коже. На более поздних стадиях характерно изменение фаланг пальцев по типу барабанных палочек, боли в костях. Характерно развитие портальной гипертензии с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, спленомегалия. У данной пациентки есть ксантомы на коже и спленомегалия, но других признаков ПБЦ нет, поэтому диагноз хронический гепатит – более обоснован.

Лабораторные показатели при ПБЦ характеризуются гипербилирубинемией преимущественно за счет связанной (прямой) фракции; значительным повышением уровня общих липидов, фосфолипидов и холестерина; повышением ɤ-глобулинов (значительно); повышением ЩФ и ГГТП; повышение маркеров цитолиза характерно только в поздних стадиях. Наиболее специфичным тестом для подтверждения диагноза ПБЦ является наличие в крови ANA (антинуклеарные антитела) и AMA (антимитохондриальные антитела). У данной больной были проведены анализы на определение этих маркеров(2010 г.) и результат был отрицательным, т.о. можно считать, что ПБЦ у пациентки нет, однако это не исключает развитие ПБЦ в будущем, особенно учитывая наличие спленомегалии и скрытой портальной гипертензии (признаки цирроза), поэтому при следующей госпитализации необходимо повторить тест на определение антител (ANA, AMA). Так же на данном этапе сохранить диагноз хронический гепатит с явлениями холестаза позволяет отсутствие грубых изменений архитектоники органа и его кровоснабжения, отсутствие глубоких дистрофических и некробиотических изменение с нарушением функции печени и общего состояния вплоть до комы.

Синдром Жильбера относится к пигментным гепатозам (наследственное заболевание) – характеризуется болезненностью и ощущением тяжести в правом подреберье, эпизодами желтухи, астено-невротический синдромом, увеличением печени, изменением в биохимическом анализе крови (увеличение АСаТ, АЛаТ, билирубина), что объединяет его с хроническим гепатитом с явлением холестаза. Но для болезни Жильбера характерно раннее проявление (до 30 лет) и наличие болезни у родственников, кроме того для болезни Жильбера не характерен интенсивный зуд и повышением в крови маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), характерно преимущественно увеличение непрямой фракции билирубина, ретикулоцитоз и повышение гемоглобина в крови, что позволяет исключить это заболевание у конкретной пациентки.

Так же клиническая картина хронического гепатита с явлениями холестаза напоминает картину альвеококкоза печени, который проявляется не только увеличением и болезненностью в правом подреберье, но и увеличением селезенки и характерными изменениями в биохимическом анализе крови. Но в данном случае это альвеококкоз печени позволяют исключить данные УЗИ, МРТ, сцинтиграфии, которые не визуализировали очагового образования или большого дефекта накопления РФП при сцинтиграфии.

10. Окончательный диагноз. Обоснование диагноза

Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бес каменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

За диагноз хронический гепатит свидетельствуют данные анамнеза, объективного обследования, данные лабораторного и инструментального исследования. Из данных анамнеза: заболевание проявилось 3 года назад явлениями кожного зуда, высыпаниями, повышением температуры тела, слабостью, общим недомоганием и болями в правом подреберье умеренной интенсивности. С тех пор заболевание протекает с постоянными явлениями кожного зуда и сыпи, вне обострения кожный зуд и высыпания уменьшаются, болей в правом подреберье нет, но отмечается тяжесть в данной локализации. В период обострения кожный зуд значительно усиливается, становится нестерпимым, количество высыпаний увеличивается, ухудшается общее состояние (слабость, субфебрилитет). Больная с 2008 года проходит плановую госпитализацию один раз в год в отделение гастроэнтерологии. Явлений желтухи у себя не отмечает. Кожный зуд свидетельствует о явлениях холестаза (влияние билирубина и желчных кислот).

Из данных объективного осмотра: склеры субъиктеричные, кожная сыпь представлена папулами, пустулами и ксантомами. При пальпации печени: печень увеличена, выстоит за край реберной дуги, консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Во время пальпации определяется небольшая болезненность.

Данные лабораторного исследования: в общем анализе крови определяется лимфоцитоз. Биохимический анализ крови: повышен уровень АСаТ (81,4 на 4.03 и 109 на 14.03) и АЛаТ (101 на 4.03 и 144 на 14.03), что является показателем цитолиза клеток печени; повышен общий билирубин (38,5) за счет прямой (18,0) и непрямой (20,5) фракции, что является показателем внутрипеченочного холестаза. Повышен уровень ЩФ (295) и ГГТП (176 на 4.03 и 288 на 14.03) оба эти показатели характерны для явления холестаза, а ГГТП еще и показатель цитолиза. Электрофорез белков: снижено содержание альбуминов крови (46,8) – признак недостаточности синтетической функции гепатоцитов; увеличена ɤ-глобулиновая фракция, что характеризует активность воспалительного процесса. Гемостазиограмма: повышено содержание протромбина, повышен показатель РФМК (свидетельствует о склонности к тромбозу), увеличено время Хагеман-зависимого фибринолиза, все эти изменения так же говорят о нарушении функции печени.

Инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости выявило увеличение и диффузные изменения печени (подтверждает диагноз хронического гепатита, т. к. говорит о воспалении), диффузные изменения поджелудочной железы и очаговое образование в ней (подтверждает вторичный панкреатит). Ранее проведенные исследования: МРТ (9.08.10) вывил диффузные изменения печени и поджелудочной железы, спленомегалию (признак портальной гипертензии); сцинтиграфия (7.07.10) – диффузные изменения печени, увеличено накопление РФП в селезенке, что так же подтверждает портальную гипертензию; радионуклидная гепатохолецистография – снижена поглотительно-экскреторная функция гепатоцитов. Косвенные признаки хронического холецистита. Дискинезия желчного пузыре по гипомоторному типу.

Отнести гепатит у данной пациентки к гепатиту с неясной этиологией позволяет тот факт, что со слов больной она никогда не злоупотребляла алкоголем (исключает алкогольную этиологию); не работала на вредных химических производствах и не принимала большого колличества лекарств (исключает токсическую и лекарственную этиологию); больной были проведены серологические реакции для определения антител к вирусным гепатитам типа А, В, С, Д и Е, а ак же реакции на наличие аутоантител к клеткам печени – все реакции отрицательны (исключает вирусную и аутоиммунную этиологию процесса).

11. Этиология и патогенез хронических гепатитов.

Первое место среди этиологических факторов хронического гепатита занимают три вируса В, С, D. При заражении вирусным гепатитом В хронизация процесса наступает у 5–10% больных, чаще после латентных и легких форм заболевания, что связано с их редкой диагностикой и отсутствием адекватного лечения. Вирус гепатита С вызывает хроническое воспаление в 85% случаев и обычно на фоне алкоголизма. Хронический гепатит D развивается у 90% больных с острым гепатитом D.

Аутоиммунный гепатит расценивают как наследственно обусловленный иммунными нарушениями. В качестве запускающего фактора обсуждаются вирусы гепатита А, В, С, D, E, G.

Лекарственный гепатит чаще всего вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин) и другие антибактериальные средства (нитроксалин, сульфасалазин), препараты для лечения сердечно – сосудистых заболеваний (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики, психотропные препараты, НВПС, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, метилдопа, изониазид, парацетамол, метотрексат, фторотан и некоторые другие препараты.

Алкогольная болезнь печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6–8 лет. При инфицировании вирусами В и / или С формирование заболевания происходит в более короткие сроки.

Патогенез.

Патогенетические механизмы различных форм гепатита варьируют от случая к случаю. Различают несколько основных механизмов повреждения паренхимы печени: прямое разрушение тканей печени под воздействием патогенного фактора; аутоиммунное поражение тканей печени (гепатоциты разрушаются под воздействием клеток собственной иммунной системы организма); токсическое поражение гепатоцитов; нарушение оттока желчи. В случае вирусного гепатита А, размножение вируса в гепатоцитах (клетках печени) ведет к их прямому разрушению. Вирус гепатита В, напротив, размножается не повреждая клеток печени. Их разрушение обусловлено агрессивным ответом иммунной системы организма, направленным против клеток зараженных вирусом. Схожий процесс наблюдается в случае аутоиммунных заболеваний. Гепатиты бактериальной природы вызваны прямым размножением бактерий в тканях печени с образованием очагов воспаления. Некоторые токсины (растительного и бактериального происхождения, промышленные яды и лекарственные препараты) разрушают гепатоциты, нарушая внутриклеточный метаболизм (обмен веществ) и повреждая клеточную мембрану клеток печени. Гормональные контрацептивы, психотропные препараты, анаболические стероиды, провоцируют застой желчи (холестаз), вследствие которого развивается гепатит.

Важно отметить, что независимо от природы фактора и от механизма его воздействия на ткани печени, конечным звеном в патогенезе гепатита любой этиологии является разрушение клеток печени. Этот факт определяет основные клинические проявления гепатитов.

Вследствие разрушения гепатоцитов происходит нарушение функции печени, что обуславливает клиническую картину заболевания.

Гистиолимфоцитарная инфильтрация печени, нарушение кровоснабжения и некроз клеток приводят к развитию фиброза печени (разрастание соединительной ткани).

При этом для каждого вида ХГ характерны свои особенности патогенеза:

Х ронический вирусный гепатит

Его развитие зависит от реакций клеточного иммунитета. Инфицирование вирусом не всегда сопровождается развитием заболевания. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммунной системы:

1. при нормальной иммунной реактивности организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с АГ вызывает цитолиз гепатоцита и гибель содержащегося в нем вируса.

2. при гиперэргическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная форма острого гепатита.

3. при гипэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные клетки, но не могут предотвратить распространение вируса среди здоровых гепатоцитов. Это ведет к развитию хронического гепатита.

4. При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.

Цикл развития вируса гепатита В состоит из фазы его интеграции в геном печеночной клетки и репликации в ней. У вируса имеются три антигенные детерминанты. Поверхностный HBsAg – связан с внешней оболочкой вируса, HBeAg и HBcAg – с ядерной частью вируса. В фазу интеграции происходит экспрессия поверхностного антигена, а в фазу репликации всех трех. Вирусы гепатита С и D оказывают прямое цитопатогенное действие на гепатоциты, поэтому их персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени.

Аутоиммунный гепатит

Его развитие связано с угнетением активности Т-супрессоров, появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, и аутоантителами.

Хронический лекарственный гепатит.

Существуют 2 механизма его развития

1. Прямое повреждение гепатоцитов препаратами или продуктами их метаболизма. Тяжесть повреждения зависит от дозы лекарства. К таким веществам относятся парацетамол, сульфаниламиды, индометацин, аминазин.

2. Соединение лекарств с белками гепатоцитов и формирование аутоантигенов. Этот процесс наблюдается после длительного приема препаратов. Формированию гепатита могут способствовать токсикодермии, артралгии, эозинофилия, цитопения.

Хронический алкогольный гепатит

Развивается в результате того, что стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, цитохромом Р-450 2Е1 распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обуславливает прогрессирование заболевания и развитие цирроза печени.

12. Лечение

1) Диета с ограничением жирной, острой, соленой и кислой пищи. Соблюдение режима питания (частый прием пищи малыми порциями 5–6 раз в сутки). Полностью исключить употребление алкоголя. Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (пшеничные отруби, нерастворимое какао), ограничение потребления белка (до 60 гр\сут).

2) Мембраностабилизаторы – гепатопротекторы. Стабилизируют мембрану гепатоцитов, оказывают липотропный эффект, предотвращают цитолиз. («Эссенциале-форте» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 12 недель).

3) Флавоноиды. Стимулируют клеточный метаболизм, активируют синтез белков и фосфолипидов в гепатоцитах, препятствует разрушению клеточных мембран и проникновению токсинов в клетки печени. («Карсил» по 2 драже 3 раза в сутки).

4) Препараты урсодезоксихолевой кислоты. Гепатопротектор, оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое и иммуномодулирующее действие. При холестазе повышает экзоцитоз, снижает концентрацию желчных кислот, стимулирует образование и выделение желчи. Уменьшает литогенность желчи. («Урсосан», «Урсофальк» по 3 таблетки в сутки).

5) М-холиноблокаторы. Обладают спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру, устраняет болевой синдром. Повышает тонус желчного пузыря при дискинезии по гипомоторному типу. («Платифилин» 3 мг (10–15 кап. 0,5% раствора) 2 раза в сутки)

6) Миотропные спазмолитики. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчевыводящих путей. («Папаверин» по 40 мг 3 раза в сутки, «Но-шпа»)

7) Антибиотики группы цефалоспорина. Для борьбы с микроорганизмами в желчных путях (чаще Г+ флора). «цефотаксим», «цефтриаксон» и др. внутримышечно по 1г 2 раза в день.

8) Энтеросорбенты. Для удаления из кишечника токсичных вещетв, продуктов распада. («Активированный уголь», «полисорб» по 1 таблетке на 5 кг массы тела 1 раз в день)

9) Инфузионная терапия для улучшения общего состояния, дезинтоксткации, поддержания гомеостаза (р-ор глюкозы 5% 400 мл+ MgSO₄+KCl).

10) Глюкокортикоиды. Для снятия воспаления, улучшения трофики печени. («Преднизолон» по 0,005г 6 раз в сутки с утра).

11) Витамины группы В (В_1,В₁₂, В₆), витамин С, витамины А и Е. Для улучшения общего состояния, иммуномодуляции и улучшения состояния кожи.

13. Эпикриз

Находилась на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ГКБ №2 с 3.03.2011 по 18.03.2011 с диагнозом: Основное заболевание: хронический гепатит, неуточненной этиологии, выраженной активности, с явлениями холестаза.

Осложнения: скрытая портальная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический билиарнозависимый панкреатит с сохраненной внешней секрецией, латентное течение, стадия обострения; хронический бес каменный холецистит, с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, 2 степени.

Поступила с жалобами на постоянный интенсивный кожный зуд по всему телу, высыпания по всему телу, общее недомогание, склонность к запорам.

Из анамнеза: в 2001 году перенесла болезнь Лайма, был проведен курс лечения (находилась в стационаре 40 дней). В 2008 году впервые проявился гепатит, прошла исследование на вирусное и аутоиммунное происхождение заболевания с отрицательным результатом. Прошла лечение в стационаре, состояние улучшилось, но кожный зуд не прекратился, была выписана с тех пор один раз в год проходит плановую госпитализацию.

Во время госпитализации были проведены следующие исследования: УЗИ – увеличение, диффузные изменения печени; диффузные изменения поджелудочной железы, очаговое образование в поджелудочной железе;

ФГС – полип желудка. Хронический гастрит. Дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс;

ЭКГ – Ритм синусовый 72\мин. Возможно увеличение левого желудочка (смещение электрической ось сердца влево).

БХК – повышение АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП.

Проведено следующее лечение: инфузионная терапия, папаверин, платифилин, цефотаксим, урсосан, карсил, преднизолон, активированный уголь.

На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось: болевой синдром купирован, уменьшилась слабость и диспепсия, кожный зуд и количество высыпаний уменьшились. Пациентка выписана на амбулаторное лечение со следующими рекомендациями:

1) Наблюдение гастроэнтеролога.

2) Соблюдение диеты (с ограничением жирной, острой, соленой и кислой пищи), соблюдение режима питания (частый прием пищи малыми порциями 5–6 раз в сутки). Употребление пищи с высоким содержанием пищевых волокон (пшеничные отруби, нерастворимое какао), ограничение потребления белка (до 60 гр\сут).

3) Урсосан (урофальк) 1 таблетка утром и 2 на ночь длительно.

4) Дюфолак по 20 мл утром для нормализации стула в течение месяца.

5) Сорбенты (активированный уголь, полисорб) курсами по 10 дней один раз в месяц.

6) Пензитал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды по 10 дней в месяц, в течение 3 месяцев.

7) При следующей госпитализации провести анализ крови на маркеры ПБЦ (ANA, AMA).