Семейная дисбеталипопротеидемия

Нарушения метаболизма липидов

Регуляция липидов в плазме крови. Транспорт липидов

Экзогенный путь. В стенке кишечника триглицериды и холестерин, находящиеся в составе пищи, включаются в большие липопротеиды (хиломикроны), которые попадают через лимфу в кровоток. Хиломикроны содержат апопротеин СП, активирующий липопротеидлипазу в капиллярах, высвобождая таким образом жирные кислоты и моноглицериды из хшюмикрона. Жирные кислоты проходят через клетки эндотелия в жировые или мышечные клетки. Остатки хиломикрона захватываются из крови печенью. В результате триглицериды доставляются в жировую ткань, а холестерин - в печень.

Эндогенный путь. Печень синтезирует триглицериды и выделяет их в кровь вместе с холестерином в форме липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП - крупные частицы, они переносят в 5-10 раз больше триглицеридов, чем сложных эфиров холестерина; связанные с апопротеинами ЛПОНП переносят их в ткани, где липопротеидлипаза гидролизует триглицериды. Остатки ЛПОНП либо возвращаются в печень для повторного использования, либо преобразуются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП доставляют холестерин в клетки, расположенные вне печени (клетки кортикального слоя надпочечников, лимфоциты, а также миоциты и клетки почки). ЛПНП связываются специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, а затем подвергаются эндоцитозу и перевариванию в лизосомах. Освобожденный холестерин участвует в синтезе мембран и метаболизме. Кроме того, некоторое количество ЛПНП разрушается фагоцитами«мусорщиками» в ретикулоэндотелиальной системе. В то время как в клеточных мембранах происходит обмен веществ, неэстерифицированный холестерин высвобождается в плазму, где связывается с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и эстерифицируется жирными кислотами с помощью лецитинхолестеринацетилтрансферазы (ЛХ AT). Сложные эфиры холестерина ЛПВП превращаются в ЛПОНП и, в итоге, в ЛПНП. Посредством этого цикла ЛПНП доставляет холестерин в клетки, а холестерин возвращается из внепеченочных зон с помощью ЛПВП.

Гиперлипопротеидения (табл 1581)

У взрослых гиперлипопротеидемию определяют, когда содержание холестерина в плазме крови превышает 5,2 ммоль/л или содержание триглицеридов выше 2,2 ммоль/л. Изолированное повышение в плазме крови концентрации триглицеридов свидетельствует о повышении количества хиломикронов, ЛПОНП и (или) их остатков. Изолированная гиперхолестеринемия указывает на повышение ЛПНП. Повышение содержания как триглицеридов, так и холестерина вызвано увеличением хиломикронов или ЛПОНП, при этом отношение триглицериды/холестерин выше 5:1. С другой стороны, одновременное увеличение ЛПОНП и ЛПНП сопровождается отношением триглицериды/холестерин ниже 5:1 (табл. 1582).

Таблица 1581 Характеристика первичных гиперлипопротеидемий, вызванных мутацией одного гена

					Лекарственная терапия
Генетические нарушения	Первичный бх дефект	Повышение конц-ии ЛП в плазме	Типичные клин. проявления	Стр-ра ЛП у родствен-ников	Основная	Другая
Семейный дефицит ЛПЛ	Дефицит ЛПЛ	Хиломикроны (1)	Ксантоматоз панкреатит	1	Нет	Нет
Семейный дефицит апопротеина СИ	Дефицит апопротеина СП	Хиломикроны иЛПОНП(1или5)	Панкреатит	1 или 5	Нет	Нет
Семейная ГЛП 3 типа	Патология апопротеина Е в ЛПОНП	Остатки хиломикрона и ЛПНП (3)	Узловатые ксантомы ладоней; ранний атеросклероз	3, 2а, 2Ь или 4	Гемфиброзил, клофибрат	Никотиновая кислота
Семейная гиперхолесте-ринемия	Дефицит рецептора ЛПНП	ЛПНП	Ксантомы сухожилий, ранний атеросклероз	2а (редко, 2Ь)	Смолы, связывающая желчные кисл. + ловастатин	Никотиновая [ кислота + пы ловастатин
Семейная гипертригли-церидемия	Не известен	ЛПОНП (редко Хиломикроны)		(4, редко 5)	Гемфиброзил; никотиновая кислота	Клофибрат
Множ-я ГЛП, ЛП типа (семейная комб. ГЛП)	Не известен	ЛПНП и ЛПОНП (2а, 2Ь или 4, редко 5)	Ксантоматоз, ранний атеросклероз	2а, 2Ь или 4 (редко, 5)	Гемфиброзил; никотиновая кислота	Ловастатин

Примечание. ЛПЛ - липопротеидлипаза; ГЛП - гиперлипопротеидемия. Источник: Brown M.S., Goldstein J.L.: HPIM13, p.2061.

Семейный дефицит липопротеидлипазы

Редкое нарушение, передающееся по аутосомнорецессивному типу, возникающее при отсутствии или дефиците липопротеидлипазы, что замедляет метаболизм хиломикронов. Накопление хиломикронов в плазме крови вызывает рецидивирующие приступы панкреатита обычно еще в детстве. Ксантоматозные высыпания появляются на ягодицах, туловище и конечностях. Плазма крови имеет молочный вид (липемическая). Проявления исчезают, когда больной получает диету, с резким ограничением жиров (20 г в день). Ускорение атеросклероза не происходит.

Семейный дефицит апопротеина СП

Редкое нарушение, передающееся по аутосомнорецессивному типу, вызвано отсутствием апопротеина СП, эссенциального кофактора липопротеидлипазы. В результате накапливаются хиломикроны и триглицериды, вызывающие такие же нарушения, как и дефицит липопротеидлипазы. Диагностика требует установления отсутствия апопротеина СП с помощью электрофореза белков. Лечение требует диеты, свободной от жиров.

Семейная дисбеталипопротеидемия

Передается как мутация одного гена, но экспрессия требует дополнительного воздействия генетических и (или) факторов внешней среды. Повышение содержания холестерина и триглицеридов в плазме крови обусловлено накоплением частиц, подобных остаткам ЛПОНП. В выраженный атеросклеротический процесс вовлечены коронарные, внутренние сонные артерии и абдоминальный отдел аорты; рано возникают ИМ, перемежающаяся хромота и гангрена. Выражены ксантомы кожи, полосатые ксантомы ладоней, а также узловатые или узловатоэруптивные ксантомы. Содержание триглицеридов и холестерина повышено в одинаковой степени. Диагноз устанавливают, выявляя широкую бетаполосу при электрофорезе. Лечение включает клофибрат либо гемфиброзил. При сопутствующих гипотиреозе или сахарном диабете проводят их лечение.

Таблица 1582 Виды гиперлипопротеидемий

	Значительное повышение в плазме крови
Тип ГЛП*	Липопротеиды	Липиды
Тип!	Хиломикроны	Триглицериды
Тип2а	ЛПНП	Холестерин
Тип 26	ЛПНП и ЛПОНП	Холестерин и триглицериды
ТипЗ	Остатки хиломикронов и ЛПНП	Триглицериды и холестерин
Тип 4	ЛПОНП	Триглицериды
ТипЗ	ЛПОНП и хиломикроны	Триглицериды и холестерин