Лабораторные критерии:
А. Морфологические критерии:
- вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологически картиной активного эндокардита.
Б. Микробиологические признаки:
- позитивный посев крови
- позитивный посев внутрисердечного абсцесса
- данные гистологического исследования вегетаций
- данные гистологического исследования эмболов.
В. Клинические критерии:
1. большие критерии:
- положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK - группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimyce – temcomitans, Cordiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylocjccus aureus;
Внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага; согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум два положительных результата в пробах крови, взятых с интервалах не менее 12 часов, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1час), или однократный высев C. Burnetii, или титр IgG – антитела больше 1: 800;
|
|
- признаки (эхокардиографические) поражения эндокарда:
Свежие вегетации, абсцесс, частичный отрыв пришивного кольца протеза клапана, впервые возникшая клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитываются);
2. малые критерии:
- наличие предрасположенности: определенные фоновые заболевания сердца или частые внутривенные инъекции лекарств;
- лихорадка выше 38;
- сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке коньюнктивы, пятна Джейнуэя,
- иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
- микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию;
- серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.
Определенный ИЭ: наличие одного или двух морфологических, критериев, или двух больших критериев, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев.
Возможный ИЭ: наличие одного большого и одного малого критериев, или трех малых критериев.
Отвергнутый ИЭ:
- наличие доказанного альтернативного диагноза;
- регресс – симптомов болезни при антибиотикотерапии длительностью до 4 дней;
- отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии длительностью до 4 дней;
|
|
- недостаточное количество критериев для возможного ИЭ.
Лабораторные феномены при ИЭ включают:
- анемию;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или повышенном количестве лейкоцитов;
- тромбоцитопения;
- резкое повышение СОЭ;
- гипопротеинемию;
- гипергаммаглобулинемию;
- появление СРБ и РФ;
- высокий уровень ЦИК;
- антинуклеарный фактор в низком титре;
- гематурию;
- протеинурию.
У детей и подростков высокий уровень ЦИК, РФ и гипергаммаглобулинемия встречаются реже, чем у взрослых.
Бактериологическое исследование крови
Чрезвычайно важным является исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обязательным условием является выделение одного и того же типичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как минимум двух) раздельно взятых проб крови. При получении единичной позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафилококка, высока вероятность случайного загрязнения исследуемого материала.
В 13 – 30% случаев при исследовании гемокультур возбудитель ИЭ идентифицировать не удается. Основными причинами этого могут быть:
- предшествующая антибиотикотерапия;
- несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки;
- недостаточно качественная техника микробиологического исследования;
- ИЭ, вызванный грибами или иными редко встречающимися возбудителями (Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.), требующими особых условий культивирования или серологического подтверждения.
Эхокардиография
ЭхоКГ должна проводиться при подозрении на ИЭ.
Двухмерная ЭхоКГ с использованием допплерографии позволяет визуализировать вегетации, их подвижность, плотность, размеры, сопутствующую клапанную патологию, оценить характер и выраженность клапанной регургитации.
Разрешающая диагностическая способность ЭхоКГ составляет:
- 80% при трансторакальном исследовании (вегетации больше 2 мм в диаметре, но результаты могут быть неадекватны из-за большой массы тела, хронических обструктивных заболеваниях легких, деформации грудной клетки);
- 90 – 94% при трансэзофагеальном ЭхоКГ (данный метод используют при отсутствие эффекта от лечения антибиотиков и при развитие осложнений). При использовании двух проекций увеличивается выявление растущих вегетаций и их подвижности.
При развернутой клинической картине и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не является поводом для исключения ИЭ. В подобных ситуациях целесообразно повторное исследование через 7 – 10 дней.
Итак, роль эхокардиографического исследования при выявлении сводится к следующему:
- выявление вегетаций;
- характеристика клапанной деструкции;
- идентификация прогностических данных, влияющих на необходимость и время хирургического вмешательства.
Дополнительные методы:
- посев тканей клапанов или эмболизированных сосудов;
- световая и электронная микроскопия с флюоресцентными антителами методами;
- молекулярная диагностика специализированных фрагментов ДНК и РНК;
- ПЦР (Tropherema whipelli, Bartonella sp.).