Вегетативная нервная система

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, умеренная влажность кистей. Глазосердечный рефлекс Ашнера: первичное измерение пульса-92, после надавливания на глазные яблоки, значения пульса изменилось и составило-85. Клиноортостатическая проба: первичное измерение, лежа: пульс-92, АД – 170/80 мм рт.ст.; стоя: пульс-96, АД 180/85 мм рт.ст.; повторно лежа: значения пульса и АД вернулись в исходные значения, как при первичном измерение лежа. Дермографизм белый. Пальпация вегетативных точек безболезненна.

Менингеальные симптомы. 

Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательный.

                              

Суждение о больном.

При анализе анамнеза больного на основании жалоб на:

 - расстройства речи (невнятная речь)

- потемнение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами

- головокружение (несистемное)

- шум в ушах

- повышение АД до 210/110.А также на основании истории настоящего заболевания. Впервые повышение АД (200/110), потемнение перед глазами, головная боль давящего характера, умеренной интенсивности, в затылочной области, частые стрессовые и психоэмоциональные перенапряжения на работе. Данные неврологического статуса больной (левосторонний гемипарез мимической мускулатуры лица, гемипарез левой верхней конечности - 4,5 балла, моторная афазия, гемипарез мышц языка), могут свидетельствовать клинической картиной, характеризующейся преобладанием очаговой симптоматики над общемозговыми. Которое в свою очередь характерна клиническим проявлениям ишемического инсульта. Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию ИИ является АГ, которое у данной больной наблюдается в течении многих лет, (к тому же она на протяжении некоторого времени не принимала гипотензивных препаратов), что в свою очередь свидетельствует о проявлении гипертонической болезни III ст. Немаловажным фактором в развитии ГБ также является наследственная отягощенность (мать больной страдает гипертонической болезнью, ей 75 лет. Сестра больной также страдает ГБ). Риск возникновения ИИ возрастает при наличии расстройств сердечного ритма. По данным объективного исследования сердечно-сосудистой системы выявляется акцент II тона над аортой, а также изменение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Данные ЭКГ: Усиленный синусовый ритм с ЧСС = 92 уд/мин. Подъем сегмента ST- V₂,V₃., ЭхоЭКГ: Срединные структуры не смещены. Признаки внутричерепной гипертензии, что также свидетельствуют о нестабильности внутрисердечной гемодинамики, которое также является фактором, для развития ИИ.По данным неврологического статуса можно определить расположение очага и характер этиологического фактора.

Левосторонний гемипарез мимических мышц по центральному типу, гемипарез левой верхней конечности (4,5 балла), гемипарез мышц языка по центральному типу, свидетельствует о одностороннем расположении очага в правом полушарии. Развитие парезов проявляется по центральному типу, что свидетельствует о надъядерном поражении (кортико-нуклеарного тракта). Так как средняя мозговая артерия кровоснабжает большую часть подкорковых узлов, то это может говорить об инфаркте в бассейне правой средней мозговой артерии. Можно предположить, что поражении артерии произошло после отхождения глубоких ветвей (обширный корково – подкорковый инфаркт), где имеется сходная симптоматика. Поражение доминантного полушария сопровождается развитием афазии, алексии, аграфии, что также характерно для данной больной. 

Моторная афазия развивается при поражении центра Брока, в данном случае в более легкой форме, с большой сохранностью номинативной функции речи.

Также можно предположить, что ИИ является следствием кардиогенной эмболии. Он возникает на фоне пристеночного тромба из постинфарктной аневризмы левого желудочка миокарда. Важным фактором, способствующим отрыву эмбологенного субстрата, является нестабильность внутрисердечной гемодинамики – преходящие нарушения ритма сердца. В патогенезе эмболического ИИ, поимо фактора непосредственной обтурации сосуда, важное значение имеет развивающиеся ангиоспазм с последующей вазодилатацией и вазопарезом.  

В результате этих данных можно поставить предварительный диагноз:

 ЦВБ: ОНМК кардиоэмболический ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез мимических мышц по центральному типу, гемипарез левой верхней конечности (4,5 балла), моторная афазия, гемипарез мышц языка по центральному типу. ГБ III ст.

 

                                Дифференциальный диагноз

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в

течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемиче-скому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха. Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом.-инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвига-тельных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс — недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях. Некоторое диагностическое значение имеет возраст больных: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (45—55 лет), инфаркт мозга — у более пожилых (60—70 лет).

Также дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, проявляющимися быстрым развитием неврологических нарушений. Рентгеновская КТ или МРТ головы позволяют исключить многие заболевания (опухоль, внутримозговое кровоизлияние и другие), которые иногда клинически неотличимы от инсульта и составляют почти 5% случаев внезапного возникновения симптомов очагового поражения мозга.

Дисметаболические энцефалопатии вследствие гипогликемии, гипергликемии, гипоксии, уремии, гипонатриемии или других нарушений обычно проявляются нарушением сознания при минимальных очаговых неврологических симптомах (гиперрефлексия, изменения тонуса, симптом Бабинского), но иногда сопровождаются выраженными очаговыми нарушениями (гемипарезом, афазией), напоминающими инсульт. В их диагностике большое значение имеют анамнестические данные и результаты биохимических исследований, выявляющие соответствующие нарушения в плазме крови, отсутствие изменений на КТ или МРТ головы, характерных для инсульта. Алкогольная или реже алиментарная энцефалопатия Вернике-Корсакова может напоминать инсульт в случаях быстрого развития диплопии, атаксии и спутанности сознания. Диагноз энцефалопатии подтверждают анамнестические данные о злоупотреблении алкоголем или алиментарных расстройствах с дефицитом тиамина, наличие во многих случаях Корсаковского амнестического синдрома и полинейропатии, изменения при МРТ головы в области сильвиева водопровода и медиальных ядер таламуса, регресс симптомов на фоне лечения тиамином.

Черепно-мозговая травма может напоминать инсульт и сочетаться с ним. В случаях амнезии на травму и отсутствии наружных признаков повреждения головы, травматическое внутричерепное кровоизлияние или ушиб мозга нередко расцениваются как инсульт. В таких случаях уточнение анамнеза и результаты КТ или МРТ головы (при их недоступности - рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия и люмбальная пункция выявляют травматический генез заболевания.

У больных эпилепсией припадки иногда приводят к расстройству сознания и постприпадочным неврологическим нарушениям, например гемипарезу (параличу Тода), что может быть ошибочно расценено как ишемический инсульт. В этих случаях большое значение имеет выяснение анамнестических данных о предшествующих припадках и результаты ЭЭГ, КТ или МРТ головы. У больных, перенесших инсульт, могут развиться эпилептические припадки, возникшие после инсульта, сопровождающиеся углублением неврологического дефицита, что может быть расценено как повторный инсульт. В таких случаях только повторные КТ или МРТ головы, показывающие отсутствие новых изменений вещества мозга, позволяют исключить инсульт.

У больных мигренью в редких случаях может развиться мигренозный инсульт, который обычно проявляется гомонимной гемионопсией. Чаще у больных мигренью развиваются "обычные" инсульты, причем иногда непосредственно перед развитием инсульта или после возникает приступ мигренозной боли, однако при обследовании выявляется "обычный", например, атеротромботический инсульт. Одна из редких форм мигрени - базиллярная мигрень - проявляется нарушением зрения, головокружением, атаксией, двусторонними парестезиями в конечностях, в области рта и языка, что напоминает ишемический инсульт в вертебробазилярной системе. При молодом возрасте больных, отсутствии факторов риска инсульта и наличии предшествующих приступов мигрени диагноз инсульта маловероятен, однако необходима МРТ головы для его исключения.

На основании данных дифференциального, предварительного диагноза можно поставить окончательный диагноз: ЦВБ: ОНМК кардиоэмболический ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез мимических мышц по центральному типу, гемипарез левой верхней конечности (4,5 балла), моторная афазия, гемипарез мышц языка по центральному типу. ГБ III ст.

План обследования

                       1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Электрокардиограмма 4. Осмотр окулиста 5. Исследования экссудата 6. Рентгенограмма 7. Анализ кала на яйца глист 8. Биохимический анализ крови 9. Анализ крови на RW, ВИЧ 10. Анализ люмбальной пункции11. КТ - дает достоверную информацию о характере инсульта, его локализации и размерах, который позволяет выявить очаг в зоне инфаркта. Применение МРТ позволяет визуализировать патологический очаг уже в первые часы инсульта. Ценную информацию о характере метаболизма головного мозга можно получить при использовании позитрон-эмиисионной томографии.