Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы.

Сердечный толчок отсутствует.

 

Перкуссия сердца

Граница относительной тупости сердца:

левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (V межреберье);

Границы  абсолютной тупости сердца не изменены.

Аускультация сердца

Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные, имеется акцент II тона над аортой.

Исследование сосудов

Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке – 170/80 мм рт.ст., на правой

руке – 165/80 мм рт.ст.

Исследование вен – без особенностей.

 

Система пищеварения Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно – розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, симметричен. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2.5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методом перкуторной пальпации и аускульто-аффрикциинижняя граница желудка определяется на 2,5 выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железане пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в областипечени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову 10 - 9 – 8 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырьне пальпируется.

При осмотре селезенкивыпячивании и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

 

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

 

Мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

 

IV. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Показатели общего анализа крови в пределах нормы.

Показатели общего анализа мочи в пределах нормы.

Биохимическое исследование крови: глюкоза - 6,1 ммоль/л.

Электрокардиограмма.

Усиленный синусовый ритм с ЧСС = 92 уд/мин. Подъем сегмента ST- V₂,V₃.

Эхокардиограмма.

Срединные структуры не смещены. Признаки внутричерепной гипертензии.

V. Неврологический статус

    (результаты обследования нервной системы больного)

1. Высшие корковые функции:

Гнозис.

а) зрительный.

Выявление нарушения зрительного восприятия:

- выделяет перечеркнутый и неперечеркнутые рисунки;

- называет предъявляемые предметы (стакан, ложка и т.д.);

б) лицевая.

- называет по именно соседей по палате.

в) слуховая.

- восприятие знакомых звуков (отличает проезжающую за окном грузовик от автобуса).

г) стереогноз.

- путем ощупывания с закрытыми глазами определяет и называет предметы (в левой руке – ручка, в правой – чайная ложка).

д) аутотопогнозис (дотягивается правой рукой до левого уха).

Праксис.

а) кинестетический.

- может положить II палец на III.

б) конструктивный.

- сложение из иголок квадрат.

в) динамический

- повторные движения («ребро-ладонь-кулак)

г) предметные движения

- символические движения (показывает знак «тихо»)

Речь.

Наблюдается моторная афазия.

Номинативная функция речи сохранена, но выпадают предлоги, отсутствует склонение. Больная замечает искажение слов в своей речи, пытается исправить, помогает мимикой, жестами, сердится на себя.

а)исследование экспрессивной речи (артикуляция звуков при произношении отдельных букв – не нарушена)

б) исследование импрессивной речи (понимание и воспроизведение фонем: б – п  слегка нарушена).

 в) исследование письма (при написании букв, слогов, слов под диктовку выявляется литературная параграфия)

г) исследование чтения (при чтении многосложных слов выявляется затруднение, «экскаватор - экскатор»).

Черепные нервы.

а) I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических

веществ. У больной обонятельных нарушений не выявлено.

б) II пара – зрительный нерв (n. opticus). Путем опроса больной, снижение остроты зрения не определяется. Цветоощущения хорошие. Поля зрения: неподвижный глаз видит кнаружи- 80⁰, кнутри-60⁰, кверху-60⁰, книзу-70⁰.в) III - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Ширина глазных щелей одинакова S=D. Реакция зрачков на свет присутствует, содружественная. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не нарушена. Двоения предметов перед глазами отрицает. Экзофтальма, энофтальма нет.г) IV пара – блоковой нерв (n. trochearis). Двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.д) V пара – тройничный нерв (n. trigeminus).Болевая чувствительности в местах выхода ветвей не повышена. Чувствительность в зонах Зельдера и зонах иннервации I, II, III и V пары сохранена. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.е) VI пара - отводящий нерв (n. abducens).Двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.ж) VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Выявляется развитие левостороннего гемипареза мимических мышц по центральному типу: признаки пареза определяются в мышцах нижней половины лица на контралатеральной стороне.Умеренная ассиметрия лица. Носогубная складка незначительно сглажена. Выявляется не выраженный симптом «ракетки». Расстройства вкуса на передних 2/3  языка не выявляется.з) VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).Слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает.Пробы с камертоном (тест Ринне: костная проводимость менее продолжительна, чем воздушная; тест Вебера: звукопроведение и звуковосприятие воспринимается одинаково). Спонтанного нистагма не отмечается.и) IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus). X пара – блуждающий нерв (n. vagus). Свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание не затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.к) XI пара – добавочный нерв (n. accessorius).Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapeziusудовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плечбольная осуществляет.л) XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus). Центральный паралич мышц языка, в результате одностороннего поражения корково-ядерного пути. Проявляется девиацией языка влево; атрофии языка и фасцикуляции отсутствуют.3. Чувствительность Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана, Штрюмеля-Мацкевича) отрицательны.

Поверхностные виды чувствительности (болевая, температурная, тактильная) снижена на ладонной поверхности левой кисти в зоне иннервации поверхностных ветвей локтевого нерва, на уровне IV пальца с локтевой стороны, а также по боковым поверхностям V пальца и кожа гипотенара на ладони. Нарушения поверхностной чувствительности на наружной и внутренней поверхности верхней и нижней конечности не наблюдается.

Глубокая чувствительность.

- мышечно-суставное чувство – больная правильно распознала все действия врача на пальцах верхних и нижних конечностях (какой палец, в каком направлении);

- чувство давления (больная различает степени оказываемого давления на симметричные участки подкожных тканей).

- вибрационная (отмечает ощущения вибрации на костных выступах верхних и нижних конечностях, продолжительность вибрации приблизительно 12 с.).

- кинестетическая чувствительность (больная определяет направление смещения кожной складки на руке, ноге и туловище);

Сложные виды чувствительности.

- стереогноз (больная распознает вложенные ей в руки предметы: в правой –чайная ложка, в левой ручка);

- двухмерно-пространственное чувство (больная легко определяет рисунки, буквы, цифры, фигуры, наносимые на коже)

- чувство локализации (пациент определяет место нанесения раздражения на разных участках кожи тела  с точностью до 1-2 см).

 4. Рефлекторно-двигательная функция.

А) активные движения в конечностях и туловище.

- сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронацию, супинацию в суставах верхней и нижней конечности выполняет в полном объеме.

Б) мышечная сила во всех отделах конечностей и группах мышц оценивается 5 баллов.

Но при выполнении пробы на скрытую мышечную утомляемость (проба Барре-Мингацинни) выяснилось легкое снижение силы (легкий парез) – 4,5 балла.

В) тонус мышц. При пальпации или пассивных движениях (в состоянии расслабления) определяется нормальная степень упругости и напряжения мышц.

Г) Координация. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы выполняются.Д) характеристика рефлексов.Сухожильные рефлексы (рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, трехглавой и ахилов рефлекс) нормальные (обычные), Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек выполняются. Их симметричность d=s. Е) Патологические рефлексы. Стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского) не выявляется. Симптомы орального автоматизма отрицательны. Ж) Отсутствуют гипотрофии и атрофии мышц, а также фасцикулярных подергиваний в них. Данные обмера окружности конечностей симметричны на различных уровнях.