Первичная обработка проникающей раны грудной стенки

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.
Обезболивание: операцию целесообразнее производить под эндотрахеальным наркозом, по возможности - с раздельной интубацией бронхов. В военно-полевых условиях может быть применена и местная анестезия с предварительной шейной вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. При небольших дефектах ребра поврежденный участок освобождают распатором от надкостницы, а его края экономно резецируют кусачками Люэра. Попутно иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру. В случаях более тяжелых повреждений ребер их поднадкостнично резецируют.

Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз наложением швов и лигатур. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.
В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа — передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое-восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят в четвертом-пятом межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.
Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полного герметизма.

| При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее ушивают поверхностную фасцию с подкожной клетчаткой, а затем кожу.
При больших ранах разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полного герметизма.

ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЕ

Основными показаниями к операциям на легких и плевре являются бронхоэктазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, хронические абсцессы, фибрознокавернозный туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При всех заболеваниях в клинической практике наиболее часто производят удаление легкого или его части, делают пневмотомию. Радикальное излечение больных хронической эмпиемой плевры может быть достигнуто резекцией легких. Удаление всего легкого называют пульмонэктомией, удалением всего гнойного мешка - плеврэктомией, удаление доли легкого – лобэктомией.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКИХ

Методика резекции легких, их долей и сегментов различна вследствие анатомических особенностей расположения артерий, вен и бронхов. Однако при всех вариантах резекции легких типичными этапами операций являются выделение легкого из сращений, обработка легочных сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости.
Выделение легкого из сращений. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврой выделение легкого должно быть полным не только при пульмонэктомии, но и в большинстве случаев частичных резекций. После выделения легкого из сращений его можно хорошо ощупать и уточнить характер поражения и его распространенность. Выделение легкого является также важной предпосылкой для расправления его оставшейся части после лобэктомии или сегментэктомии.
Методика выделения легкого варьирует в зависимости от характера сращений и плана намеченной операции. Рыхлые сращения между плевральными листками обычно разделяют рукой или марлевым тупфером. Более плотные сращения рассекают длинными изогнутыми ножницами. Для профилактики кровотечения из обильно васкуляризованных сращений их рассекают электроножом, термокаутером или захватывают кровоостанавливающими зажимами, прошивают и перевязывают.
При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, лучше не разъединять плевральные листки, а выделить легкое вместе с париетальной плеврой- экстраплеврально. Такой способ уменьшает кровопотерю, предупреждает вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии одновременно эмпиемы плевры позволяет удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его.
При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от боковой, задней и передней стенок грудной полости марлевым тупфером, большим распатором или мощными изогнутыми ножницами. Нередко вместе с париетальной плеврой отделяют внутригрудную фасцию с внутренним листком
реберной надкостницы. Кровотечение останавливают тугой тампонадой большими марлевыми салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе, и электрокоагуляцией. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Чередование экстраплеврального выделения легкого с разделением сращений между обоими плевральными листками всегда облегчает операцию.
Обработка легочных сосудов и бронхов. Удалению легкого, доли, сегмента предшествует пересечение соответствующих сосудов и бронхов. Оно должно быть сделано после их раздельной обработки, которая является правилом современной легочной хирургии. Обработка элементов корня легкого или доли en masse допустима лишь в исключительных случаях.
Последовательность обработки легочных сосудов может быть различной и зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологического процесса, характера выполняемой резекции и оперативно-технических приемов. Обычно вначале обрабатывают артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. Однако у больных раком легкого лучше раньше перевязать вены. Этим можно предотвратить выброс в общий кровоток раковых клеток во время манипуляций на легком.
Сосуды обнажают после рассечения плеврального листка и частичного удаления окружающей их клетчатки. Адвентицию, покрывающую сосуд, захватывают пинцетом и продольно рассекают ножницами. Лоскуты адвентиции разводят в стороны и маленьким тугим тупфером отделяют от сосуда. После этого обходят сосуд диссектором. На центральный и периферический концы выделенного сосуда накладывают две прочные лигатуры, а между ними - две прошивные лигатуры. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Обработать сосуд можно также с применением одного или двух аппаратов УС для наложения линейного механического шва танталовыми скобками. Такой метод особенно удобен при глубоко расположенных сосудах.
Выделение бронха производят ножницами, диссектором и марлевыми тупферами на изогнутых корнцангах. Выделять главный бронх удобнее указательным пальцем. Под бронх подводят резиновую держалку или марлевую полоску, которой оттягивают его к периферии. На края будущей центральной культи бронха накладывают два шва-держалки, а на периферический конец - изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким расчетом, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5-7 мм. Мягким катетером, соединенным с отсосом, аспирируют жидкое содержимое из культи и вышележащих бронхов. Затем культю ушивают через все слои. В качестве шовного материала применяют нерассасывающиеся или медленно рассасывающиеся синтетические нити на круглой атравматической игле. Швы накладывают так, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале накладывают центральный шов, который как бы делит культю на две половины. По сторонам от центрального шва накладывают еще по 2-3 шва. После завязывания всех нитей культя обычно приобретает серповидную форму.
Широкое распространение для ушивания культи бронха получили аппараты УО, накладывающие двухрядный механический шов танталовыми скобками. У детей для этих целей можно применять аппарат для прошивания сосудов - УС. Механический шов, однако, противопоказан в случаях резко утолщенной, воспалительно измененной или склерозированной стенки бронха.
Проверку герметичности культи бронха осуществляют под слоем теплого физиологического раствора, налитого в плевральную полость. Анестезиолог повышает давление газонаркотической смеси в дыхательных путях до 20-25 см вод. ст., а хирург наблюдает за отсутствием или наличием пузырей газа, проходящих через жидкость. При неполной герметичности на культю бронха необходимо наложить дополнительные швы.
Культю бронха, ушитую ручным или механическим швом, при возможности укрывают плеврой— плевризируют. Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют также прилежащую легочную ткань.
Изолированное удаление одного или нескольких сегментов легкого в пределах анатомических границ осуществляется после пересечения сегментарной артерии и сегментарного бронха. Захватив периферический конец сегментарного бронха и потягивая за него, сегмент удаляют от корня к периферии. Межсегментарные вены, которые натягиваются и удерживают удаляемый сегмент, захватывают зажимами, рассекают и затем перевязывают. Небольшое кровотечение, возникающее после сегментэктомии из раневой поверхности легкого, останавливают тампонами, смоченными в горячем физиологическом растворе. Вопрос об ушивании раневой поверхности легкого решается индивидуально с учетом степени просачивания воздуха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. В то же время длительное просачивание значительных количеств воздуха может привести к ателектазу, возникновению остаточной полости, развитию эмпиемы и бронхиального свища. Поэтому границу между удаляемыми и остающимися сегментами иногда предварительно прошивают аппаратом УО, что обеспечивает герметизм остающейся части легкого.
Иногда резекцию небольших участков легких производят без учета анатомических границ между сегментами. Их называют атипичными резекциями. Такие клиновидные, краевые или плоскостные атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или, чаще, двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. К периферии от линии механического шва по браншам аппаратов легкое рассекают и удаляют требуемый участок. После снятия аппаратов убеждаются в хорошем гемостазе и отсутствии просачивания воздуха. При необходимости по линии механического шва накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.
Дренирование плевральной полости. Плевральную полость после всех операций на легких необходимо дренировать. После пульмонэктомии вводят один клапанный дренаж через восьмое межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью. В качестве клапана может служить палец от резиновой перчатки, надрезанный на конце. После всех вариантов частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой — вдоль передней стенки грудной полости. Оба дренажа соединяют с системой для постоянного отсасывания.

ПНЕВМОТОМИЯ

В последние годы показания к пневмотомии сузились; ее производят главным образом при фибрознокавернозном туберкулезе (кавернотомия) и редко при остром абсцессе легкого.
При абсцессе и каверне в верхних долях легкого пневмотомию обычно осуществляют со стороны подмышечной ямки, а при полостях в нижних долях - несколько ниже угла лопатки. Длина кожного разреза 12-15 см. В подмышечной области предпочтительнее вертикальный разрез, а ниже угла лопатки - разрез по ходу ребер. Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см 2-3 ребра соответственно проекции полости в легком. После этого небольшим разрезом заднего листка реберной надкостницы, внутригрудной фасции и париетальной плевры определяют, свободна или заращена плевральная полость.
При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении в шприце гноя полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости в легком по возможности широко иссекают. Полость в легком тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям рассеченной надкостницы и утолщенной париетальной плевры.
При свободной плевральной полости вскрытие абсцесса или каверны может привести к осложнению в виде гнойного плеврита. Поэтому в таких случаях пневмотомию безопаснее осуществлять после образования сращений между париетальной и висцеральной плеврой.
Для создания сращений расширяют сделанное отверстие в париетальной плевре до 5-7 см в диаметре и пораженную часть легкого, которая, как правило, бывает плотной, тщательно подшивают к краям этого окна. Рану тампонируют. Края кожи сразу вворачивают в глубину и подшивают их к рассеченной надкостнице ребер. Через
10-12 дней, когда уже образуются достаточно прочные плевральные сращения, производят второй этап операции-вскрытие и тампонаду полости в легком.