Класифікація множинних і сумісних травм

Значення чіткої класифікації сумісних і множинних травм, по можливості виключення суб'єктивну оцінку різних комбінацій ушкоджень, важко переоцінити. До дійсного часу відомо досить багато вітчизняних і закордонних класифікацій політравм, але загальноприйнятої класифікації, яка б задовольняла усіх фахівців, що беруть участь у наданні допомоги пацієнтам з такими травмами, немає. У той же час без класифікації політравми, що має незліченну кількість сполучень окремих ушкоджень, неможливий як ретроспективний аналіз, так і конкретне сортування і лікування, особливо з обліком того, що фактор часу відіграє вирішальну роль, тому що саме часу на роздуми і прийняття рішень не вистачає і надання допомоги повинне проводитися на основі діагностико-лікувальних алгоритмів.

Усі запропоновані класифікації побудовані на анатомії і клініці ушкоджень; на основі бальної оцінки ваги ушкоджень і ваги стану; на анатомії і вазі. Похідними від цих класифікацій є класифікації на основі різних тактичних схем. В усіх класифікаціях велику роль грає експертна оцінка фахівців. Ідеальну схему створити не можна, тому що неможливо при житті врахувати всі ушкодження і їхня вага, а тим більше виразити все це в чи балах у виді формул з поправочними коефіцієнтами. На практиці клінічна класифікація є переважної, а бальна оцінка використовується для сортування при масових катастрофах і в умовах воєнних дій, а також для ретроспективного аналізу і прогнозування.

До недоліків клінічних класифікацій варто віднести об'єднання в одну групу ушкоджень, однакових по анатомії, але різних по ваги, чи відсутність недостатньо чітке виділення ведучих (домінуючих) ушкоджень. Класифікації на основі бальної оцінки носять абстрактний характер і не допомагають скласти конкретний план діагностики і лікування.

Класифікації на основі тактичних схем також грішать неконкретністю, і їхнє використання може варіювати в залежності від кваліфікації лікувальної установи і поглядів і рівня фахівців, що роблять допомогу, а також від технічного оснащення. Так, наприклад, рекомендація негайної торакотомії чи пункції наосліп по Ларрею у випадку гемотампонади серця може бути з успіхом замінена більш щадящим утручанням - пункцією і дренуванням перикарда під контролем ангіотрона при наявності ангіохірургічної установки і кваліфікованих ангіохірургів.

До недоліків класифікації по анатомії і вазі варто віднести відсутність чіткого визначення ведучого ушкодження, чи відсутність довільне індексування ваги ушкоджень і ваги стану, тому кожного пацієнта з політравмою можна одночасно віднести до різних класифікаційних груп.

У 1990 р. нами була запропонована проста клініко-анатомічна класифікація.

Процес класифікації потерпілих уключав виявлення всіх ушкоджень, установлення ведучого ушкодження, формування діагнозу у визначеній послідовності і віднесення потерпілого до однієї з 7 груп ушкоджень. Цілком достовірне ранжирування було можливе тільки в стаціонарі після обстеження потерпілого об'єктивними методами, а в частини пацієнтів остаточно верифіцировали діагноз після оперативного втручання (лапаротомія, трепанація черепа, торакоцентез) чи за результатами патологоанатомічного дослідження. Оцінку ваги ушкоджень робили по скороченій шкалі ушкоджень AІS, оскільки вона є загальноприйнятої і більшості фахівців відома. Визначені труднощі в пацієнтів з політравмою представляло формулювання правильного діагнозу, без якого неможливо групувати потерпілих. Діагноз установлювали на підставі наступних факторів:

1. ведуче ушкодження, тобто важке ушкодження з погрозою для чи життя критичне із сумнівним виживанням. Ці ушкодження без лікування, як правило, смертельні, а при лікуванні дають летальність більш 10% (вага по AІ 4-5 балів); менш важливі ушкодження - безпечні для життя, але потребуючі стаціонарного лікування (вага по AІ 2 3 бали);

2. інші ушкодження, тобто травми, що вимагають амбулаторного лікування (1 бал);

3. ускладнення травматичного і нетравматичного генеза;

4. супутні серйозні захворювання (діабет, хронічна ниркова недостатність з діалізом, серцева недостатність ІІІ ступеня, цироз печінки з асцитом і т.п.);

5. вік.

При орієнтації на ведуче ушкодження усі види сумісних 4 травм можуть бути віднесені до 7 груп: І - сумісництво ЧМТ; ІІ - сумісна травма спинного мозку; ІІІ - сумісна травма грудей; ІV - - сумісна травма живота й органів заочеревинного простору; V - сумісна травма ОДА; VІ - сумісна травма 2 і більш порожнин; VІІ - сумісна травма без ведучого ушкодження (множинна травма). Принципово важливим є виділення VІІ групи, у котру входить майже половина потерпілих, найбільш перспективних у відношенні життєвого прогнозу і відновлення працездатності. У потерпілих цієї групи повинне бути не менш 2 ушкоджень з вагою 3 бали, а небезпечні і критичні для життя ушкодження відсутні.

Група V дозволила чітко визначити, що ж таке сумісна травма ОДА, оскільки, відповідно до колишніх визначень, до цієї групи можна було віднести будь-яку політравму, у складі якої були ушкодження ОДА Найбільш часті і типові ушкодження в кожній групі представлені в табл. 1.

Таблиця 1