Гематологическое исследование

Клинический анализ периферической крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкоцитопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови снижено содержание всех клеток, но они увеличены в размерах. В костномозговом пунктате мегалобластньй тип кроветворения. Необходимо заметить, что пункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В₁₂, поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, причем преобладают клетки красного ростка своеобразного строения. Обычно это крупные клетки, ядро их нежное сетчатое вплоть до окси-фильных стадий созревания. Наблюдающаяся диссоциация развития ядра и цитоплазмы клеток красного ростка характеризуется нежной структурой ядра, что в норме соответствует незрелой клетке, и в то же время - зрелой, гемоглобинизированной цитоплазмой. Это типичный лабораторный признак мегалобластной анемии при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов - определение концентрации витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

При мегалобластной анемии задерживается созревание гранулоцитов, появляются гигантские формы нейтрофилов на разных его стадиях, более крупные, чем обычно, мегакариоциты; их общее количество остается в норме или умеренно снижено; отшнуровка тромбоцитов замедлена.

Биохимический анализ крови выявляет умеренное повышение содержания свободного билирубина, что объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке, нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. В процессе лечения витамином В₁₂ в период активации гемопоэза возможно умеренное снижение уровня сывороточного железа. Нередко повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов.

Определение концентрации витамина В₁₂ и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий. Содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови отражает общий его уровень в организме; изредка он близок к норме.

Фуникулярный миелоз возможен при В₁₂-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. В этих случаях рекомендуется определять в моче метаболиты метилмалоновой кислоты и гемоцистеина, их содержание повышено в связи с метаболической блокадой метилмалонил-КоА-мутазы и метионинсинтетазы. Чаще всего концентрацию витамина В₁₂ в сыворотке крови определяют с помощью ИФА и микробиологическим методом. Уровень фолатов исследуют в сыворотке крови и в эритроцитах. Необходимо учитывать время приема фолатов или пищи, содержащей фолаты: при дефиците фолиевой кислоты ее уровень уже через несколько часов после приема фолатов нормализуется. В эритроцитах концентрация фолиевой кислоты может быть уменьшена за счет дефицита витамина В₁₂; при этом в сыворотке крови уровень фолиевой кислоты остается в норме. Нормальное содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл, а при дефиците снижается до 10-150 пг/мл. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; при дефиците - менее 3 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл, при дефиците - менее 70 пг/мл.

В диагностике дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты I стадии можно использовать иммуноферментный метод определения этих витаминов в крови и эритроцитах.

Исследование периферической крови и биохимический анализ крови - это первый этап, исследование костномозгового пунктата - второй, третьим этапом является установление этиологического фактора мегалобластных анемий и дифференциальная диагностика.

Лечение

Терапия В₁₂- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, обусловившей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена лекарств, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии.

Диета больного бездефицитной мегалобластной анемии должна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень. Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, составляет витамин В₁₂ - цианокобаламин и оксикобаламин. Доза витамина В₁₂ составляет 400-500 мкт/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В₁₂ не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В_|2 (а он равен 5 мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина - 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина - на 30 %.

Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения - по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В₁₂-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В₁₂ в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии.

Терапия витамином В₁₂ может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В₁₂ - свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска.

В процессе лечения оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4-й день лечения с максимальными цифрами на 6-10-й день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4-му дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии.

Нецелесообразно одновременно с витамином В₁₂ назначать фолиевую кислоту, поскольку это может усугубить симптоматику фуникулярного миелоза. При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В₁₂ соответствующие препараты комбинируют. При дефиците железа и витамина В₁₂ сначала назначают препараты железа, а затем присоединяют витамин В₁₂. При дефиците витамина В₁₂, железа и фолиевой кислоты целесообразно назначить комплексный препарат ферро-фолгамма, содержащий железо, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Следует учитывать противопоказания для назначения этого препарата: изолированный дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, сидероахрестическая анемия, гемохроматоз, гемолиз. Доза: по 1 капсуле 2 раза в день; длительность курса зависит от причины анемии.

Трансфузии эритроцитов при В₁₂-дефицитной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики.

Витамин В₁₂ - высокоэффективный препарат при мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В₁₂. Его назначают также при апластической анемии, заболеваниях печени, полиневрите, нейродермите и др.

Побочные эффекты витамина В₁₂ развиваются редко и проявляются в виде аллергической реакции, нервного возбуждения, боли в области сердца, тахикардии. Необходимо контролировать показатели свертывания крови у больных, склонных к тромбообразованию.

Витамин В₁₂ противопоказан больным с тромбоэмболией, симптоматическим эритроцитозом и эритремией; осторожность нужна при ишемической болезни сердца, - в этих случаях используют витамин В₁₂ в малых дозах. Указание на аллергическую реакцию на витамин В, является предостережением для назначения витамина В₁₂ - известна перекрестная аллергия.

При коррекции анемии витамином В₁₂ может развиться гипокалиемия, гипе-рурикемия, гипофосфатемия в связи с активацией метаболизма ДНК и белков.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4-й день с максимальным повышением на 7-й день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит через 24-48 ч от начала терапии. Фолиева кислота при В₁₂-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты. При обнаружении мегалобластного типа кроветворения невыясненного генеза целесообразно начать лечение витамином В₁₂: если у больного имеется дефицит витамина В₁₂, то будет достигнут терапевтический эффект. Если мегалобластная анемия обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, нормализации кроветворения не произойдет, но не будет и осложнений, которыми сопровождается терапия фолиевой кислотой в условиях дефицита витамина В₁₂.

 

План

1 Введение

2 Этиология

3 Патогенез

4 Симптоматика

5 Диагностика

6 Лечение

7 Литература

 

Литература

· Conrad М. Е. Iron Overloading Disorders and Iron Regulation. Seminars in Hematology. W.B. Saunders Company. 1998, v 35, n1, 1-4.

· Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. and Latour L.F. Iron Absorption and Cellular Transport: The Mobilferrin \ Paraferritin Paradigm. Seminars in Hematology. W.B. Saunders. 1998, 35, 1, 13-26.

· Perkins Sherrie L. Normal blood and bone marrow values in humans. In Wintrobe’s Clinical Hematology. eds Lee G.R., Foerster J., Lukens J., Paraskevas F., Greer J.P., Rodgers G.M. 10-th ed. l998, v 2, p 2738-41, Williams &Wilkins.

· Воробьев А. И. Руководство по гематологии. Москва., «Медицина». 1985.