Консервативное лечения и/или динамическое наблюдение

ОАК.

Эритр.-4,23*10^12

Hb-141 г/л                                э- п- с- л- м

Ц.П.-1,0                                              3- 7- 64- 26-1

Z-6,0

Тромб.- 69/1000;289 *10 ^9/л/

СОЭ- 16 мм/с.

Заключение: умеренное повышение СОЭ

Время свертывания крови по Сухареву.

           Начало-3’15”      конец-3’50”

Стоматолог.

Жалоб нет, с целью санации.

Об-но: В области        зубов имеются кариозные полости.

Диагноз:Средний кариес    зубов.

Лор.

Уши АД/АS – отоскопия в норме.

Нос и глотка без особенностей.

Лор органы спокойны.

ОАК.

Эритр.-4,03*10^12

Hb-128 г/л                                э- п- с- л- м

Ц.П.-0,95                                              2- 5- 78- 14-1

Z-10,0

СОЭ- 14 мм/с.

Заключение: в норме.

16.10.02. Сахар крови – 5,55 ммоль/л.

           Закл.: верхняя граница нормы

18.10.02. Кал на я/г - не найдены

УЗИ.

Эхопризнаки патологии печени, почек и селезенки отсутствуют.

ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС=63 уд. ЭОС расположенна нормально.

ОАМ

Цв.-с/жел.,прозр.

Удел.вес-1018                                                             Заключение: умеренная слизь.

Реакция кислая                                                            

Белок –нет

Сахар-отр.

Эпит. пл.-един.

Z- 1-2-2

Слизь +

Печеночные тесты

Общ. Белок –85,6 г/л

Тимоловая – 2,53ед.

Таката-Ара – отр.

Биллирубин – общ.-12,88 мкмоль/л.

                  Прям.-0 мкмоль/л.

                 Непрям.-12,88 мкмоль/л.

Закл.: умеренно снижен общ.биллирубин, остальное в пределах нормы.

Печеночные тесты

Общ. Белок – 61,0 г/л

Тимоловая – 1,66 ед.

Биллирубин – общ.-16,2 мкмоль/л.

                  Прям.-0 мкмоль/л.

                 Непрям.-16,2 мкмоль/л.

Закл.: в пределах нормы

16.10.02.Трансаминазы

 АСТ = 31,2

АЛТ = 19,2

Закл.: в норме.

Биохим. Показатели.

  Остаточный азот-13,1

Мочевина –2,93 ммоль/г

Креатинин-54,0 мкмоль/л.

Заключение: в норме

Свертывающая система.

Вр. Рекальцификации – II 5’’

Фибриноген – 600 мг / %

Закл.: в норме.

18.10.02. Протромбиновый индекс.    79,0 % (в норме)

10.10.02. Гормоны щит. Железы

Т3 –2,19 нмоль/л

Т4- 124,3 нмоль/л

Закл.: в норме.

Минералы

К – 3,33 мл/г

Na – 135 мл/г

Ca – 2,88 мл/г

Закл.: в норме.

УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

               Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Узловой зоб справа.

Данный диагноз был выставле на основании:

1. Жалоб: При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.

2. Анамнеза: В течении года, близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.

Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.

3. Объективного обследования: Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная,повышенная потливость с детства.

В позе Ромберга устойчива. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты. Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.

Локальный статус.

При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.

5. Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Дее Кервена.

6. Данных лабораторных исследований:

16.10.02 УЗИ щит. Железы.

В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.

 

                                 Лечение у данного больного.

I. Оперативное.

17.10.02. 10.00- 11.20

Под эндотрахеальным наркозом-удаление узлового зоба – Гемиструмэктомия- Гемитиреоидоэктомия.

II. Консервативное

1. Анальгин 50% - 1,5

2. Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м

3. Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м

                           Лечение вообще.

Консервативное лечения и/или динамическое наблюдение

Выбор консервативного метода лечения возможен только при наличии у больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего эутиреоидного зоба небольших размеров (до 3,0 см в диаметре)[3;8;25] (рис. 11):

Рис. 11. Алгоритм лечения небольших узловых образований

Показания для начала проведения консервативной терапии:

· размер узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у пациента факторов риска, клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной железы.

Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:

· отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за последние 6 месяцев; УЗИ щитовидной железы должно проводится на одном ультразвуковом аппарате).

Основная цель консервативного лечения узлового зоба является:

- предотвращение дальнейшего роста узла;

- в ряде случаев - уменьшение его размеров.

Консервативное лечение узлового коллоидного зоба подразумевает назначение супрессивной терапии синтетическими препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин 100-200 мкг/сут.) и препаратов йодида калия (йодид 200 мкг/сут)) - в йоддефицитных регионах. Среди тиреоидных гормонов чаще всего назначается L-тироксин (L-тироксин-100, эутирокс-100).

Целью супрессивной терапии является подавление уровня TSH (непосредственного стимулятора роста тироцитов; агониста различных местных автономных факторов роста). Уровень TSH (для достижения желаемого консервативного лечения) должен находится ближе к нижней границе нормы (до 0,1-0,5 мМЕ/л)[3;8;23].

Начиная лечение L-тироксином (Эутироксом), необходимо учитывать:

- возраст пациента;

- наличие сердечно-сосудистой патологии;

- функциональную активность узлов щитовидной железы.

Назначение L-тироксина (Эутирокса) в дозах 12,2-25 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, используется в качестве начального этапа лечения. При удовлетворительной переносимости препарата, доза L-тироксина постепенно должна быть увеличена до 100 - 200 мкг/сут. Лечение должно продолжаться на протяжении 6-12 месяцев, при этом размеры узла оценивается пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы. Пожилым пациентам препараты йода не рекомендуется назначать. Пациентам преклонного возраста, при отсутствии нарушения функции щитовидной железы и отсутствия признаков малегнизации, отсутствии симптомов компрессии - активное лечение не показано [7;9;25].

Лечение больных с солитарным (функционально неактивным) узлом щитовидной железы, включает пробное супрессивное лечение L-тироксином на протяжении 6-12 месяцев, с оценкой размеров узлового образования. Если на фоне лечения L-тироксином (Эутироксом) отмечается дальнейший рост узла, дальнейший прием препарата прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. При стабилизации размеров узла или его регрессии на фоне лечения L-тироксина, прием препарата прекращается на 6 месяцев; повторяется лечение при повторном увеличении размеров узла через 6 месяцев (рис. 12) [2;7;15;32].

Рис. 12. Алгоритм ведения больных с одиночным узлом щитовидной железы (Singer P.A., 1996)

При лечении больных с многоузловым зобом необходимо помнить, что при данном заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации, фиброза и др. Супрессивная терапия L-тироксином проводится, если базальный уровень TSH в крови превышает 1,0 мМЕ/мл. Если на фоне консервативной терапии отмечается положительная динамика (уменьшение размеров зоба, прекращается его рост), лечение L-тироксином (Эутироксом) продолжают периодически (не менее 1 раза в 6 месяцев), при обязательном контроле уровня TSH в крови. При снижении уровня TSH менее 0,1 мЕД/мл на фоне лечения L-тироксином, прием препарата прекращают на 2 месяца. В дальнейшем контролируют уровень TSH, если он остается низким (менее 0,1 мЕД/мл) лечение L-тироксином противопоказано. Пациентам неоднократно выполняется тонкоигольная пункционная биопсия и сцентиграфическое исследование щитовидной железы, для решения вопроза о необходимости хирургического лечения [3;5;7;14;20;32].