Система эндокринных органов

Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.

Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.

Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.

Распределение волосяного покрова.

Лицо – его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.

Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени по Николаеву или I-II степени по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.

Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) – 72=+-10%, где П – частота пульса, ПД – пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).

Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.

 

Центральная и периферическая нервная система

Высшая нервная деятельность: настроение – спокойное, возбужденное, угнетенное.

Двигательная функция: активные и пассивные движения.

Глазные щели: одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.

Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.

Поза Ромберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.

Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы, если есть.

Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние – хорошие, ослабленные, отсутствуют. Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где? Температурная чувствительность – усилена, ослаблена, где? Ригидность мышц затылка.

Вегетативная функция: дермографизм – красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз – не отмечается или выражен. Саливация. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении (ортостатическая тахикардия).

 

Система органов кроветворения

Осмотр.

Особенности окраски кожи – «мраморность», сетчатость – «ливедо», бледность, иктеричность, «восковой» оттенок, вишнево-красный цвет.

Наличие геморрагической сыпи, изменения языка («лакированный», красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта – состояние небных миндалин, десен. Наличие асимметрии живота, увеличение левой половины его за счет селезенки, состояние суставов, опорно-двигательного аппарата.

Пальпация:

Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.

Перкуссия:

Определение размеров печени по Курлову и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам – наличие болезненности, проверка симптомов жгута, щипка.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

И ФОРМУЛИРОВКА

 

Общий и местный осмотр и имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований помогают выявить ведущий синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза.

Предварительный диагноз и его обоснование пишется после окончания записи данных объективного исследования и расспроса. Диагноз формулируется в соответствии с существующими классификациями. Обоснование диагноза – запись краткого хода рассуждений и заключения о имеющемся заболевании у данного больного. В обосновании приводятся основные факты полученные при опросе и объективном исследовании, подтверждающие предполагаемое заболевание (предварительный диагноз). Обоснование фактически является отражением хода клинического мышления врача, оно должно быть логичным и полным.

VIII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ