Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

 

Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования.

Федеральными законами в системе регулирования ОМС являются:

- Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499–1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741–1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57–ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9–ФЗ) [[13]];

- Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165–ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" [[14]];

- Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178–ФЗ "О государственной социальной помощи" [[15]].

Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741–1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57–ФЗ, от 23.12.2003 № 185–ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9–ФЗ) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь [15].

Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165–ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование, контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются настоящим Федеральным законом, федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Действие Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов и (или) установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах налогов, средства от уплаты которых поступают на финансирование конкретных видов обязательного социального страхования (далее также – страховые взносы и (или) налоги).

Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие данного Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации.

Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" устанавливает правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам. Предметом регулирования данного Федерального закона не являются отношения, связанные с предоставлением гражданам льгот и мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации.

Кроме законов федеральное значение имеют Указы Президента РФ:

- Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [[16]];

- Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации" [[17]].

Перечень постановлений Правительства РФ, регулирующих ОМС, является следующим:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [[18]];

- Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" [[19]];

- Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [[20]];

- Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан" [[21]];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" [[22]];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 "Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" [[23]].

Рассмотрим сущность и роль постановления в системе ОМС Постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год", которое в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:

- утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации: внести в установленном порядке в Правительство Российской Федерации: до 1 июля 2006 г. – проект программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год; до 1 июля 2007 г. – доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год; давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год не позднее 1 декабря 2005 г. [[24]].

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее – Программа) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

- медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;

- нормативы объемов медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансирования Программы.

Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой);

- стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах, в послеродовый период и при абортах. В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

На территории Российской Федерации предоставляется:

- за счет средств федерального бюджета: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях; дополнительная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

- за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации: специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;

- за счет средств бюджетов муниципальных образований: скорая медицинская помощь; первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Кроме того, за счет средств соответствующих бюджетов в установленном порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в организациях здравоохранения, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода [[25]].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС издает приказы:

- Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 "О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС" [[26]];

- Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 "О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" [[27]];

- Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 "Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами" [[28]];

- Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [[29]];

- Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 "Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [[30]].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС также издал временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 5 апреля 2001 г. № 1518/21–1. Кроме этого фонд разработал правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования от 9 сентября 2003 г. № 1750/21–1/и и типовые правила обязательного медицинского страхования граждан от 3 октября 2003 г. № 3856/30–3/и. Кроме этого разработаны и приняты Положение о порядке предоставления территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), перечисляемых из федерального бюджета от 18 декабря 2004 г. № 1а/5а и Положение о порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 декабря 2004 г. № 2а/2а [[31]].

Таким образом, проведенный анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.