III раздел: заполнение дневника, истории болезни, бланков направлений на лабораторные и инструментальные методы исследования

1 2 3 4 5 6

Место практики

Дата, часы

Объем выполненной работы

Оценка и подпись
непосредствен
ного руководи
теля

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больной _____________________________________________________________________________

Диагноз заключительный:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Профессия

4. Меcто настоящей работы

5. Стаж работы

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Дата начала курации

II. Анамнез жизни __________________________________________________

__________________________________________________________________

Общее развитие. Перенесенного заболевания, в том числе гинекологического заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические заболевания у близких родственников. Условия труда и быта.

III. Анамнез акушерской (специфические функции женского организма).

1. Менструальная функция.

__________________________________________________________________

Время появления первых менструаций. Через какое время установилась. Продолжи-тельность цикла, количество теряемых крови, болевые ощущение (до, во время менструаций, их продолжительность, характкр болей: схваткообразные, постоянные, ноющие). Изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, после абортов, в чем проявились эти изменения.

Дата последней нормальной менструации (начало и конец). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной?

__________________________________________________________________

2. Секреторная функция.

__________________________________________________________________

Когда появились выделения из половых путей. Количество (обильные, умеренные, скудные). Постоянные или периодические выделения (связь с менструацией). Запах

(без запаха, с резким запахом). Раздражаются ли окружающие ткани. Консистенция (жидкая, густая, слизистая, творожная).

3. Половая жизнь.

__________________________________________________________________

Живет ли регулярно. Имеет ли случайные половые связи. Половое влечение. Чувство удовлетворения. Боли при сношении. Кровь после сношения. Предохранение от беременности (каким способом).

4. Детородная функция.

__________________________________________________________________

Через какое время после начала половой жизни наступила беременность? Сколько было беременностей (перечень в хронологическом порядке). Как каждая из них протекала?

В отношении родов указать: нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода.

В отношении абортов указать: самопроизвольные, искусственные или криминальные. При самопроизвольных или внебольничных отметить, были ли последующие выскабливания матки. Течение после абортных периодов. Когда была последняя беременность и чем она закончилась?

IV. Развитие настоящего заболевания

__________________________________________________________________

С чем связывает начало заболевания, когда появились первые симптомы.

Собираются жалобы.

__________________________________________________________________

Характер болей (приступообразные, схваткообразные, тупые, постоянные), локализация (над лоном, в паховой областях, в пояснице), интенсивность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность иррадиация(в плечо, в прямую кишку, в ногу). С чем связывает появление болей (с охлаждением, с менструацией, с мочеиспусканием, актом дефекации и что снимает или уменьшает боли).

Нарушение функций соседних органов:

- со стороны мочевого пузыря: характер мочеиспускания, свободное, затрудненное, частое, недержание мочи (постоянное, при напряжении, кашле, чихание, натуживании), боли и рези при мочеиспускании;

__________________________________________________________________

- со стороны кишечника: характер стула (запоры, поносы). Примесь с каловыми массами (слизь, желчь, кровь). Общие нарушения: повышение температура, характер

__________________________________________________________________

ее, сопровождается или повышение температуры ознобом, потом. Нарушение сна, аппетита. Ожирение, похудание (давно ли это началась).

__________________________________________________________________

V. Объективное исследование.

Состояние больной при поступлении (удовлетворительное, средней тяжести, тя-желое сознание).

Положение больной (обычное, вынуждение).

Рост, вес, окружность талии, ИМТ.

__________________________________________________________________

Цвет кожных покровов и слизистых (нормальный, бледный, цианотичный, желтушный, наличие пигментных образований), наличие сыпи.

__________________________________________________________________

Характер кожных покровов (сухость, влажность). Степень развития подкожной жировой клетчатки.

__________________________________________________________________

Характер и степень оволосения, гирсутное число.

__________________________________________________________________

Отеки. Температура тела.

__________________________________________________________________

Исследование молочных желез и сосков.

__________________________________________________________________

Форма, консистенция, болезненность желез: выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).

__________________________________________________________________

Органы дыхания

__________________________________________________________________

Тембр голоса. Форма грудной клетки, Наличие деформаций. Частота дыханий в минуту. Тип дыхания. Граница легких, аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система.

__________________________________________________________________

Данные осмотра и пальпации области сердца. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его характеристика. АД па обеих руках. Состояние щитовидной железы. Данные осмотра, пальпация.

Органы брюшной полости.

__________________________________________________________________

Язык (влажность, обложенность налётом, цвет).

__________________________________________________________________

Осмотр живота

__________________________________________________________________

конфигурация живота (вздут, выпячен, запавший), симметричный или нет. Окружность живота (если увеличен). Расширение вен на брюшной стенке, рубцы после операций и беременности. Видимая перистальтика кишечника. Печень, ее край, болезненность. Селезенка. Данные пальпации, перкуссии, аускультация живота. Симптомы раздражения брюшины.

Органы мочевой системы

__________________________________________________________________

Пальпация почек, симптомы Пастернацкого. Пальпация над лоном.

Специальные исследования

__________________________________________________________________

Осмотр наружных половых органов. Характер оволосения. Рубцы на промежности. Зияние половой щели, наличие нетипичных образований, варикозно расширенных вен. Осмотр области анального отверстия, наличие геморроидальных узлов. Осмотр области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пробы с натуживанием и покашливанием.

Осмотр в зеркалах

__________________________________________________________________

Цвет и влажность слизистой влагалища, наличие нетипичных образований, признаков опущения стенки влагалтща.

__________________________________________________________________

Цвет и влажность слизистой шейки матки, форма ее (коническая, цилиндрическая, удлиненная, атрофическая, деформированная, гипертрофическая). Размер в сантиметрах, плотность ее. Наличие эрозий, опухолей на шейке матки. Характер выделений из цервикального канала.

Биомануальное исследование

__________________________________________________________________

Преддверие влагалища, состояние мышц тазового дна, состояние стенок влагалища (складчатость). Своды, их характеристика (симметричность, глубина, сглаженность, выпячивание, нависание, болезненность). Состояние наружного зева (форма, зев открыт, закрыт, имеются ли разрывы шейки), плотность шейки матки.

__________________________________________________________________

Тело матки, положение, величина, форма, болезненность при пальпации, консистенция. Придатки матки, определяются ли, величина, консистенция, болезненность, подвижность.

__________________________________________________________________

Параметрии - свободы, инфильтраты, отношение к стенкам таза, отношение инфильтрата к ребру матки, размеры, консистенция. Состояние маточно-кресцовых связок.

VI. План обследования.

Дополнительные методы исследования.

__________________________________________________________________

Кольпоскопия, цитология (с поверхности шейки, с области наружного зева, из цервикального канала и полости матки). Прицельная биопсия, диагностическое выскабливание. Пункция заднего свода влагалища. Гистеросальпингография, пневопельвиография, флебография. Эндоскопические и другие методы

Данные лабораторных исследований.

__________________________________________________________________

Рутинные методы.

__________________________________________________________________

Дополнительные методы.

__________________________________________________________________

VII. Дифференциальный диагноз.

__________________________________________________________________

Предположительный диагноз. Далее - диффдиагноз с несколькими заболеваниями.

VIII. Обоснование клинического диагноза.

__________________________________________________________________

Приводится развёрнутый клинический диагноз. Проводится обоснование клинического диагноза для данной пациентки с учётом всех полученных ранее данных.

IX. Этиология и патогенез заболевания у данной пациентки.

__________________________________________________________________

Излагаются этиология и патогенез данного заболевания вообще и в отношении курируемой больной в частности. Патологическая анатомия.

X. План ведения пациентки.

__________________________________________________________________

Описываются и обосновываются методы лечения, в случае выполнения оперативного вмешательства – приводится протокол операции (допускаются сокращения). Назначения - рецепты на латинском языке.

Дневник.

__________________________________________________________________

Ежедневные записи в истории болезни по принятой в клинике форме о состоянии больной. Графическое изображение температуры, пульса, артериального давления.

Дневник,

Прогноз

Выделить прогноз в отношении

1) жизни

2) трудоспособности

3) деторождения

Прогноз по каждому пункту излагается вообще в отношении данного заболевания, после чего прогноз у курируемой больной.

Рекомендации.

Даются рекомендации по реабилитации пациентки после лечения, делается заключение о восстановлении или утрате трудоспособности.

XI. Эпикриз

__________________________________________________________________

Кратко описывается состояние пациентки при поступлении, проведённое обследование и лечение. Выставляется заключительный диагноз, даются врачебные рекомендации.

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

1 2 3 4 5 6

Закон сохранения момента импульса

Орфография и орфограммы. Типы и виды орфограмм

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАСНЫХ ЗВУКОВ РУССКОГО ЯЗЫКА

Порядок проведения текущей и генеральной уборки помещений УЗ

Нормальные показатели эхокардиографии, допплерографии

Парциальная несформированность высших психических функций

Самый сильный аргумент, почему эволюция человека не могла быть