Клинические исследования

             Клиническая оценка биологического эффекта смешанного курса облучения проведена у 169 больных с опухолями полости носа и околоносовых пазух, раком слизистой полости рта, немелкоклеточным раком легкого, саркомами мягких тканей за 5-летний период наблюдения. В исследуемых группах определяли показатели средних величин курсовых доз смешанного облучения у больных с указанными локализациями злокачественных новообразований, длительность перерыва между этапами облучения, средние величины показателя фактора ВДФ. Изучали общую и безрецидивную выживаемость больных за 5-летний период наблюдения и уровень лучевых повреждений нормальных тканей в основных и контрольных группах. Доказано, что комбинированное лечение с применением смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) достоверно снижает частоту местных рецидивов и повышает показатели безрецидивной выживаемости злокачественных новообразований за 5-летний период наблюдения по сравнению со 115 больными вышеуказанными локализациями в контрольных группах при стандартном комбинированном лечении с послеоперационным курсом ДГТ СОД 40-44 Гр. В условиях превышения дозы смешанного облучения по показателям фактора ВДФ свыше 100-120 условных ед. риск возникновения лучевых повреждений критических структур резко возрастал, что позволило рекомендовать для практического применения оптимальную величину курсовой дозы смешанного облучения 60-65 Гр по изоэффекту, показатели ВДВ - 100-120 условных ед.

         Результаты исследования подтвердили, что комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ наиболее показано больным саркомами мягких тканей как вследствие частых местных рецидивов при данной локализации, так и вследствие того, что мишень для смешанного облучения имеет четкие границы в рамках широкого иссечения опухоли. При этом отчетливо проявилось преимущество применения ИОЛТ и ДГТ в сравнении с контрольной группой, в которой проводилось комбинированное лечение со стандартным курсом фотонной терапии, СОД 40-44 Гр. У больных саркомами мягких тканей отмечено достоверное увеличение показателей 5-летней общей и безрецидивной выживаемости до 71,4% и 68,6%, что согласуется с данными ведущих онкологов и радиологов МНИОИ им. П.А. Герцена [4]. Клинический опыт проведения смешанного облучения у больных саркомами мягких тканей показал, что повторная процедура проведения ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ в однократной дозе от 15-20 Гр при возникновении нового очага опухоли вне зоны прежнего облучения возможна и вполне удовлетворительно переносится больными даже в преклонном возрасте.

        За последние годы комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ получило дальнейшее развитие и применение при злокачественных новообразованиях других локализаций, в частности, при раке тела и шейки матки, опухолях костей, раке молочной железы. Первичные исследования комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ у больных с указанной патологией позволили определить однократную величину дозы 10-15 Гр при ИОЛТ на «ложе» удаленной опухоли и суммарную величину дозы ДГТ при смешанном облучении, частоту и степень лучевых реакций нормальных тканей.

     Разработан способ комбинированного лечения местно-распространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы и его рецидивов [3]. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения нерадикально оперированного рака щитовидной железы и рецидивов опухоли. Решение задачи осуществляется за счет применения ИОЛТ однократной дозой 8 Гр с целью увеличения суммарной очаговой дозы на мишень – «ложе» удаленной первичной опухоли или рецидива рака щитовидной железы. Реализация способа осуществляется следующим образом: во время операции проводится однократное лучевое воздействие, направленное на микрофокусы оставшейся опухолевой ткани или для подавления её продолженного роста. Для предотвращения лимфогенной диссеминации в послеоперационном периоде проводится ДГТ в стандартном режиме фракционирования дозы на область мишени и зону регионарного лимфооттока.

    Под наблюдением находились 32 больных раком щитовидной железы с остатками опухоли после выполненной ранее условно-радикальной операции или с рецидивом опухоли. По морфологическому строению рака щитовидной железы больные распределялись следующим образом: папиллярный рак - у 21 пациента (65,6%), фолликулярный рак - у 9 (28%) и медуллярный рак - в 2 (6,4%) случаях. Больным на операции проводили ИОЛТ быстрыми электронами средней энергией 6 МэВ на «ложе» удаленной опухоли однократной дозой 8 Гр, что составляет по изоэффекту 17,5 Гр стандартного курса облучения или 29 условных ед. фактора ВДФ. Облучение области удаленной опухоли щитовидной железы велось с одного-двух полей и выполнялось тубусом из сплава алюминия диаметром 5 см или овальным полем 5х7 см. Расчет поглощенной дозы проводился по 80% изодозе, которая располагалась на глубине 1,7 см от поверхности поля облучения. Длительность проведения процедуры ИОЛТ составляла от 8 до 10мин.

     После заживления послеоперационной раны и снятия швов на область очага-мишени и зону регионарного метастазирования проводили ДГТ с одного поля облучения размерами 10-12ґ20-22 см в стандартном режиме фракционирования дозы: РОД – 2,0 Гр 5 раз в неделю. Общее число сеансов ДГТ для каждого больного определяли по формуле: N = 8,9 (3,4–Х^-0,169) (1), где N – число сеансов послеоперационной ДГТ, Х – временной интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и ДГТ при условии, что доза от смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) на область удаленной опухоли щитовидной железы или рецидива рака составляет за курс лечения 60 Гр по изоэффекту, или 100 условных ед. ВДФ. Формула (1) была получена на основе известной формулы [2].

      По достижении СОД 20 Гр ДГТ экранировали свинцовыми блоками критические органы – гортань, трахею.

     В области спинного мозга суммарная доза за курс лечения в предлагаемом способе не превышала суммарную дозу стандартного курса послеоперационного облучения больных раком щитовидной железы.

        Таким образом, поглощенная курсовая доза смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) достигала в мишени (области удаленной остаточной или рецидивной опухоли щитовидной железы) 60 изоГр или 100 условных ед фактора ВДФ.

        Проведенная клиническая апробация комбинированного лечения с ИОЛТ у 32 больных РЩЖ показала, что однократная доза 8 Гр ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ вполне удовлетворительно переносится пациентами. Осложнения наблюдали лишь в 1 (3%) случае в виде отека со стороны слизистой гортани и трахеи с развитием субкомпенсированного стеноза гортани, который купировали медикаментозным путем в течение суток. В последующем всем больным для профилактики отека слизистой оболочки гортани или трахеи в ближайшем послеоперационном периоде назначали медикаментозную терапию, в результате чего подобных острых осложнений в дальнейшем не наблюдали ни в одном случае. Клиническая апробация разработанного способа комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ у больных с наличием остаточной опухоли после нерадикально оперированного высокодифференцированного рака щитовидной железы или с рецидивами опухоли показала, что переносимость данного метода лечения вполне удовлетворительная. Местные лучевые реакции у больных после ИОЛТ были умеренными и купировались симптоматической терапией. Осложнений и лучевых повреждений в отдаленный период у больных не наблюдали. Все пациенты после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ прослежены за период наблюдения, медиана которого составила 7 лет.

    Таким образом, в институте онкологии ТНЦ СО РАМН накоплен большой клинический опыт применения комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований различных локализаций, который обобщен в монографиях: «Интраоперационная лучевая терапия» 1999 г., «Опухоли полости носа и околоносовых пазух» 2002 г, «Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований» 2006 г., а также в многочисленных журнальных публикациях. Однако многие вопросы, касающиеся применения нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований различных локализаций, требуют ещё своего решения. Существуют проблемы по выбору объёма тканей при проведении ИОЛТ и ДГТ в зависимости от стадии заболевания, морфологического строения опухоли, склонности к инвазии опухоли в окружающие нормальные ткани. Нет данных по оптимальному соотношению вклада изоэффективных доз от ИОЛТ и ДГТ в курсовую дозу, по использованию нетрадиционных режимов фракционирования дозы ДГТ на этапах комбинированного лечения и ответов на многие другие вопросы. Поэтому исследования по изучению эффективности нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ в НИИ онкологии Томского научного центра будут продолжены.

Заключение

     В своей работе я только отразила только часть гигантской работы, которую проделывают наши медики в союзе с физиками ядерщиками.

       Эта работа яркий пример того как ум, талант и правильная организация деятельности позволяет превратить один из самых опасных видов материи - радиационные излучения в мощного союзника в борьбе с самым опасным недугом- раком.

 

Список литературы

 

1. Бойко В. И., Кошелев Ф. П. Ядерный топливный цикл. Проблемы, решения. – Северск: Изд-во ФГУП СХК, Бюро дизайна, 2004. – 100 с.

2. Белоус Д. А. Радиация, биосфера, технология. – СПб.: Изд-во ДЕАН, 2004. – 448 с.

3. Моисеев А. А., Иванов В. И. Справочник по дозиметрии и радиационной гигиене. – М.: Энергоатомиздат, 1990. – 252 с.

4. Грачёв Н. Н., Мырова Л. О. Защита человека от опасных излучений. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. – 317 с.

5. www. npi. tpu. ru

6. Данные и информация, полученные в ходе экскурсии в НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете.

7. Ярмоненко С. П. Жизнь, рак, радиация. – М.: ИздАТ, 1993. – 16

8. Обзор газет «Красное Знамя», «Новое время» за 2006-2007 год

9. Бойко А.В., Черниченко А.В. Чиссов В.И. с соавт. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, № 2, стр. 45–48.

10.   Лисин В.А., Мусабаева Л.И., Нечитайло М.Н. Радиобиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма–терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями // Пособие для врачей, Томск – 2004, 20с.

11.  Чиссов В.И. Пути развития органосохраняющего лечения в онкологии // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск,2004.-Ч.1-С. 42-46.

12.  Liversage W. E. A critical book at the ret. // Brit. J. Radiol., 1971, № 44, p. 91–100.