Установленные формы нормативных документов

 

Медицинская документация – система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная первичная медицинская документация, установленная перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Унификация документов значительно облегчает разработку материалов, создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.

Медицинский учет отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением различных уровней.

По своему назначению учетные документы делятся на несколько групп. Документы первой группы предназначены для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений. К этим документам в стационарных учреждениях относятся "Медицинская карта стационарного больного", а также ее важнейшие модификации: "Медицинская карта прерывания беременности", "История родов"; история развития новорожденного.

Вторая группа учетных документов предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи. Эти документы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. К ним относятся "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного"; "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку"; "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания"; "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" и др.

Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. К ним, в частности, относится "Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации", в котором ежедневно учитываются отработанное время, количество принятых больных и лиц, обследованных с профилактической целью; "Тетрадь учета работы на дому медицинской сестры (акушерки)"; "Журнал учета процедур" и др.

Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской документации: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Медицинская документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.

Справочные документы (таблицы, схемы, графики и др.) содержат нормативную информацию, необходимую для управления медицинской службой.

 

Описание процессов по подразделениям

 

Успех любого медицинского учреждения во многом зависит от уровня управления.

Особое значение имеет четкое определение функциональных обязанностей всех должностных лиц, работающих в поликлинике, от санитарки до главного врача. Практическая деятельность главного врача и всех должностных лиц регламентируется приказами, распоряжениями и инструкциями Министерства здравоохранения РФ. Функциональные обязанности врачей, среднего и младшего медицинского персонала могут корректироваться на местах с учетом специфики работы медицинского учреждения.

Главный врач

Поликлиникой на правах единоначалия руководит главный врач. На должность главного врача назначаются наиболее квалифицированные врачи, имеющие организаторские способности и навыки.

Главный врач организует и контролирует:

− лечебно-диагностическую и профилактическую деятельность поликлиники;

− диспансеризацию населения;

− соблюдение врачебным персоналом установленного порядка выдачи больничных листов;

− повышение квалификации медицинского персонала;

− вовлечение врачей в научно-исследовательскую работу;

− правильность ведения документации;

− учет и хранение сильнодействующих средств и ядовитых веществ, рецептурных бланков на них в соответствии с действующими инструкциями;

− обеспечение поликлиники медицинским оборудованием, инструментами, хозяйственным и мягким инвентарем;

− регулярный анализ деятельности всех подразделений поликлиники, состояния инфекционной и общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Главный врач утверждает планы повышения квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, врачебных конференций, семинарских занятий устанавливает распорядок работы поликлиники, утверждает графики работы персонала. В обязанности главного врача входят поощрение хорошо работающих, инициативных сотрудников и привлечение к дисциплинарной ответственности работников, нарушающих трудовую дисциплину, не выполняющих свои обязанности.