Этические проблемы паллиативной медицины

 

Выбор лечения. Лечение - процесс сложный, начинающийся от полного излечения, с одной стороны, и заканчивающийся контролем симптомов, с другой стороны.

При выборе подходящего лечения нужно иметь в виду следующее:

- возможности организма пациента;

- терапевтические цели и пользу от каждого вида лечения;

- побочные эффекты;

- желания пациента.

Следует помнить, что врач - не технарь, а медицина - это не просто "пилюля на каждую болезнь". Существует несколько общих возможных направлений, которые может порекомендовать врач, оказывающий паллиативную помощь. При этом абсолютно объективных критериев, позволяющих прекратить специальное лечение, почти не существует - каждого конкретного больного следует рассматривать как уникальный случай. Тем не менее, при оказании помощи пациенту в терминальной стадии заболевания главным бывает вовремя перейти от специального лечения к активной паллиативной помощи.

Общение с неизлечимым больным. "Правда - одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее" (М. Симпсон, 2001).

Ф. Бэкону принадлежат слова: "Знание - сила". Знание врачом вопросов, касающихся здоровья пациента, кроме способности оказать помощь людям в бедственном положении дает ему одновременно власть над ними. Отказ раскрыть пациентам важную информацию об их здоровье может повлиять на способность пациентов принимать важные решения. Если "знание - сила", то пребывание в неведении означает пребывание в состоянии беспомощности и зависимости от врача.

Однако скоропалительное сообщение окончательного, фатального диагноза может быть не просто безответственным, но и представлять существенное злоупотребление профессиональной властью, или - в лучшем случае - быть неуместным выражением профессионализма.

Дилеммы раскрытия истинной информации и конфиденциальности возникают из существующего конфликта между правами пациента и обязанностями лечащего его врача.

Осознание пациентом неблагоприятного прогноза болезни (особенно при онкологической патологии) приводит, как правило, к длительной и тяжелой депрессии. В связи с этим в отечественной медицине существовала деонтологическая тактика не сообщать пациенту о возможном смертельном исходе. Однако, как правило, инкурабельные больные получают травмирующую их информацию по другим каналам. При этом неполная вербальная информация в сочетании с трагической невербальной экспрессией близких и избегающим поведением медперсонала оказывает весьма негативное влияние на больного, поэтому необходимо ориентироваться на каждого больного в каждой конкретной ситуации. Говорить с человеком о его диагнозе нужно, если это будет способствовать более эффективному лечению. Ведь эффективность лечения зависит не только от того, как пациента будут лечить, но и от того, как он будет лечиться. Говорить с пациентом о сложности и проблемах заболевания нужно откровенно, если он настойчиво задает вопросы, оставаясь недовольным щадящими ответами. Иначе возникает недоверие врачу и медицине в целом, что не будет способствовать эффективному лечению.

Как сообщать плохие новости. "Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели".

Плохие новости решительно и отрицательно меняют взгляд пациента на собственное будущее. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, вы избегаете сложностей и недоверия. Необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента и избегать неконтролируемой откровенности. Следует помнить, что в любых и особенно в тяжелых случаях доверительные отношения между пациентом и врачом основаны на искренности, доброжелательности и правде.

Правда имеет широкий спектр: от мягкости, с одной стороны, и при необходимости до жесткости - с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Насколько это возможно, рекомендуется сглаживать (смягчать) первоначальное восприятие негативных слов. Например, лучше сказать: "Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли" вместо: "У вас рак"; "Время, возможно, ограничено" вместо "Вам осталось жить 3 месяца". Целесообразно использовать слова с положительными, а не отрицательными оттенками, например: "Энергию в настоящий момент следует поберечь" вместо "Вы слабеете".

Забота о родственниках. Забота о родственниках является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Очень легко забыть про родственников, т. к. они не хотят беспокоить доктора, поскольку он "очень занят". Инициатива к общению на уровне "родственник - врач" должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. При этом не стоит забывать, что семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.

Ятрогения - нарушения психогенного характера в состоянии здоровья пациента, возникающие как следствие (или неправильное толкование) слов, поведения и действий медицинского работника. При ятрогении возможно как появление чисто невротических реакций с новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений, связанных с имеющейся болезнью.

Еще за 2 тыс. лет до нашей эры говорили, что "врач лечит словом, растением и ножом". Слово стояло на первом месте. Примечательно, что слово "врач", известное в русском языке уже с XI в. (как считают филологи), происходит от слова "врать", которое в старину означало не "лгать", а просто "говорить", т.е. врач считался человеком, умеющим заговаривать, влиять на больного силою слова. Слово врача может способствовать выздоровлению, но оно же может и усугубить или вызвать болезнь. Важно подчеркнуть, что внушать себе можно не только то, что хочешь, но и чего боишься. Например, пациент, страдающий канцерофобией, с одной стороны, трактует неосторожные высказывания врача в пользу своих подозрений, а с другой - может действительно начать ощущать признаки опухоли, о которых слышал или читал, и предъявлять соответствующие жалобы.

Очевидно, определенному периоду времени присущи свои, чаще встречающиеся ятрогенные заболевания, что зависит от распространенности и эффективности лечения тех или иных болезней. Так, судя по литературе, в XIX и начале XX вв. среди подверженных ятрогений чаще встречались больные, предполагающие у себя туберкулез и сифилис, а в настоящее время более распространена боязнь рака, болезней сердца, СПИДа.

В последние годы за рубежом и в России все чаще в печати инициируется дискуссия о проблемах эвтаназии. Слово "эвтаназия" произошло от двух греческих слов: ей - хорошо и thanatos - смерть. Термин "эвтаназия" предполагает осознанное, мотивированное, намеренное и достаточно быстрое прекращение жизни кого-либо, в т. ч. пораженного неизлечимой болезнью.

Паллиативный уход отстаивает право пациента на "хорошую смерть", а различия между пассивной и активной эвтаназией и естественной смертью могут быть весьма размытыми в условиях паллиативного ухода. И все-таки философия паллиативной медицины состоит в том, что намеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются. Хоспис и паллиативная помощь - альтернативы эвтаназии. Врачи и медсестры должны понимать, что их долг - поддерживать жизнь, а не поощрять идеи пациентов убивать себя или ускорять наступление смерти.

Ни закон, ни общественная мораль не согласны с тем, что каждый имеет право требовать, чтобы другое лицо было ассистентом при завершении его жизни. Однако на практике некоторые врачи и медсестры могут почувствовать себя вынужденными прекратить лечение или поддержание жизни или же активно вмешаться для прекращения жизни невыносимо страдающего пациента, используя наркотические препараты или иные средства. Ведь паллиативная помощь не всегда может облегчить все страдания. Но такие действия при любых обстоятельствах будут считаться незаконными и в большинстве случаев порицаемы общественной моралью.

Легализация эвтаназии в Голландии и некоторых других странах формально выводит из криминальной сферы акты эвтаназии при определенных, очень строгих и в правовом плане легитимных обстоятельствах. Но легализация эвтаназии не разрешает моральной дилеммы для врачей и медсестер, т. к. никакой закон не вынудит их применить эвтаназию против их воли или совести и не отменит долг оказывать медико-социальную и психологическую помощь страдающему (умирающему) пациенту, уважая его человеческое достоинство. К тому же легализация эвтаназии не может адекватно предотвратить злоупотребления ею недобросовестными лицами, которые могут извлечь выгоду из смерти другого.

Наиболее исчерпывающее изучение эвтаназии было предпринято в начале 90-х годов в Голландии. Ориентировочно самыми существенными причинами прошения больными эвтаназии определены:

- невыносимая ситуация (70%);

- страх перед будущими страданиями (50%);

- потеря достоинства (57%);

- зависимость от других (33%);

- усталость от жизни (33%).

Боль как причину прошения эвтаназии назвали 46% пациентов, но как единственную причину - только 3%. Невозможно вывести определенное заключение о причинах прошения эвтаназии, кроме того что в их корне лежат не только физические страдания, но и психологическое состояние больного, которое может изменяться в зависимости от ситуации в ту или другую сторону.

Есть много причин прошения эвтаназии. Для врача в клинической практике один из наиболее важных вопросов - как отвечать пациенту, просящему об эвтаназии. Недостаточно лишь понимать проблему, не зная, как нужно говорить или что делать в ответ на просьбу пациента помочь ему умереть.

Рассмотрим некоторые возможные способы ответа на прошение эвтаназии:

- спросить пациента о причинах появившейся просьбы;

- исследовать эти причины;

- скорректировать то, что представляется возможным осуществить;

- вернуть пациенту контроль своего решения;

- подумать вместе с родственниками о духовных проблемах;

- признать свою беспомощность, но убедить просящего об имеющихся (пусть слабых) возможностях ее коррективов и т.д.

Некоторые причины прошения эвтаназии могут быть поправимы, поэтому необходимо спрашивать пациентов о причинах их просьбы. Только после того как были выяснены все проблемы пациента, ему следует дать совет или по возможности убедить его отказаться от этой мысли.

В таких ситуациях нередко для пациентов невозможно что-то улучшить. Пациенты предпочли бы, чтобы мы признавали их боль и обреченное состояние. Иногда медицинскому персоналу необходимо уметь разделять беспомощность пациентов откровенным признанием своей беспомощности.

Пока не существует идеального правового разрешения проблемы эвтаназии. В некоторых случаях не существует ее идеального этического разрешения. Принимая во внимание, что настойчивое и оправданное прошение эвтаназии, как правило, редкость, каждый случай требует отдельного обсуждения и никогда не будет легким. Этично, разумно и активно общаясь с пациентами, можно разрешить некоторые непримиримые дилеммы и помочь пациентам, как и самим врачам, принимать решения. Ясно, что гораздо больше пациентов, которые, как предполагается, нуждаются в эвтаназии, в действительности нуждаются в понимании, разъяснениях, насколько это возможно, - необходимости оказания им адекватных диагнозу физической, духовной и психологической поддержки, качественной паллиативной помощи, что и является объективной альтернативой эвтаназии.

Важной этической проблемой является также вопрос равноправия и распределения ресурсов. Равноправие означает равную доступность ресурсов системы здравоохранения (в т.ч. хосписной помощи) для всех граждан в соответствии с их нуждами, независимо от финансового положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности.

Все пациенты в терминальных стадиях активного, прогрессирующего заболевания, для которых основной целью лечения является облегчение или предотвращение страданий и поддержание качества жизни, должны иметь доступ к паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Как в России, так и за рубежом существует позиция, что необходимо при лечении больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний отдавать приоритет клиническим дисциплинам, поскольку их цель - продление жизни пациентов, что является экономически и социально более полезным и продуктивным. Иногда у клиницистов возникает вопрос: "Зачем тратить и без того ограниченные ресурсы здравоохранения на умирающих больных (бесперспективных в плане медицинской помощи)?" Однако существует и другое мнение: паллиативная медицина весьма актуальна, поскольку общество не будет здоровым ни морально, ни физически, если не станет заботиться о неизлечимо больных и если вдруг экономические проблемы станут приоритетными по отношению к жизни тяжелобольных. Паллиативная медицина имеет реальную возможность продемонстрировать эффективность мер по повышению качества жизни больного и его родственников, по контролю патологических симптомов, в т.ч. болевого синдрома, а не просто удовлетворенность пациентов; доказать эффективность проводимых затрат, сравнимых с альтернативными формами медико-социальной помощи.

В клинической практике, особенно в паллиативной медицине, вполне реален конфликт различных этических принципов. При оценке их относительной важности необходимо отдавать предпочтение тому, что идет на благо конкретному больному, и соотносить между собой потенциальное благо и вред от каждого вмешательства для него.

Хосписы, онкоцентры, онкодиспансеры, онкологические отделения и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц позволяют на практике реабилитировать этическую ценность древней медицинской заповеди: salus aegroti suprema lex - "Благо больного превыше всего".

 

5. "Синдром эмоционального выгорания" и его профилактика

 

В зарубежной и отечественной литературе описан "синдром эмоционального выгорания" (СЭВ), характерный для лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим или работающих с населением.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, данный синдром встречается у медицинских работников в 30 - 90% случаев в зависимости от конкретной профессиональной деятельности, типа личности, объективных возможностей психологической адаптации к реальным ситуациям.

Профессиональная деятельность медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний в терминальной стадии, как никакая другая сфера деятельности связана со значительными психоэмоциональными нагрузками и сопровождается влиянием комплекса эмоционально негативных факторов, вызывающих у сотрудников неадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате работы.

Проведенные в последние годы в России и за рубежом исследования свидетельствуют о подверженности врачей и сестринского персонала, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, формированию состояний личностной дезадаптации ("синдрома эмоционального выгорания").

Термин "синдром эмоционального выгорания" был введен в 1974 г. и означает долговременную стрессовую реакцию, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов различной степени интенсивности. В опубликованных в печати исследованиях чаще всего дается следующее определение "синдрома эмоционального выгорания": "... это состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиональной сфере". Профессиональное "выгорание" характеризуется физическим утомлением, чувством эмоциональной усталости и опустошенности, в отдельных случаях - бесчувствием и негуманным отношениям к пациентам, ощущением некомпетентности в профессиональной сфере, неуспеха в ней и в личной жизни, пессимизмом, снижением удовлетворенности от повседневной работы и др.

Согласно МКБ-10, данный синдром входит в рубрику Z73 - "Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни". Этот синдром можно представить в виде деформированного в процессе повседневной деятельности стереотипа профессионального поведения, характеризующегося поэтапной утратой эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющегося в существенном снижении качества жизни медицинского работника.

"Синдром эмоционального выгорания" представляет собой выработанный личностью механизм психологической защиты в ответ на систематические психотравмирующие воздействия. Следовательно, под "выгоранием" принято принимать процесс, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи умирающему человеку, постепенно приводит к проблемам со здоровьем психологического и физического характера, возникающим у врачей и сестринского персонала.

Необходимо также учитывать тот факт, что среди медицинских работников широко распространено стремление заниматься самолечением и скрывать проблемы с собственным здоровьем от администрации, коллег по работе и членов семьи.

При анализе факторов, потенциально влияющих на развитие данного синдрома, выделяют социально-демографические (пол, возраст, психологический климат в семье и др.), профессиональные (место работы, специальность, стаж работы, заработная плата и т.д.) и личностные факторы (эмоциональная устойчивость, фрустрированность, доминантность и др.).

"Синдром эмоционального выгорания" может не только негативно влиять на оказание медицинской помощи инкурабельным пациентам, снижая качество профессиональной деятельности, но и неблагоприятно отражается на состоянии психического и соматического здоровья самого медработника и коллег по работе.

Для "синдрома эмоционального выгорания" характерно чувство хронической усталости, эмоционального истощения и опустошенности, смена настроения, раздражительность, неудовлетворенность работой, толерантность к просьбам пациентов о поддержке и помощи, грубость, депрессия, личностная отстраненность, формальность при выполнении профессиональных обязанностей, нарушение межличностных отношений, приводящее к конфликтам на рабочем месте, и др.

По данным проведенного на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова исследования (2007 г.), в одном из лучших в стране хосписе N 1 г. Москвы имеет место высокий уровень текучести кадров сестринского персонала, связанный в т.ч. с проявлением "синдрома профессионального выгорания". У 75% медицинских сестер хосписа стаж работы составлял до 3 лет, еще у 20% - до 7 лет. Стаж работы от 8 лет и более имели только 5% медицинских сестер хосписа.

Известно, что в паллиативную медицину идут врачи и медицинские сестры, обладающие определенными положительными качествами характера (доброта, интеллектуальность, открытость, тонкость восприятия эмоционального состояния окружающих, способность понимать поступки людей и др.). Более подвержены "синдрому эмоционального выгорания" те медицинские работники, которых отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед больным и желание соответствовать определенным этикодеонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др. Кроме того, у сотрудников хосписа, испытывающих трудности в разрешении собственных проблем и недостаточно хорошо справляющихся со стрессами, может отмечаться преобладание эмоциональных отношений над профессиональными и инициирование собственных переживаний о смерти.

Медицинские работники при общении с инкурабельным больным и его родственниками должны по возможности создавать обстановку оптимального психологического климата с учетом личностных особенностей пациента, стадии заболевания и длительности проводимого лечения. Такая психологическая поддержка, исходящая от врачей, медицинских сестер, членов семьи больного, а также волонтеров и представителей различных религиозных конфессий, способствует адаптации пациента к новым условиям своего существования, не позволяет ему "уйти в болезнь", снимает излишнее эмоциональное напряжение и агрессию.

Однако необходимо отметить, что на этом положительном психологическом фоне медицинский персонал, работающий в паллиативной медицине, подвергается постоянному воздействию острых и хронических стрессогенных факторов, следствием чего являются различные психологические реакции, состояния, обусловливающие отрицательные специфические психосоматические и личностно-характерологические проявления, существенно снижающие их качество жизни, т.е. проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и занятых в ней сотрудников.

Работа с умирающими и их родственниками чрезвычайно сложна и требует больших душевных затрат. У медицинских работников происходит переосмысление собственной системы жизненных ценностей. Меняется направленность работы. Надо научиться находиться рядом с пациентом, а не просто выполнять свои функциональные обязанности. Очень важно находиться рядом с пациентом, когда это ему необходимо, сопереживая больному и помогая ему чувствовать себя увереннее, а не просто подойти, чтобы сделать инъекцию или проверить его состояние. Надо научиться справляться со своими негативными эмоциями, причины которых могут быть различны (работа, семья, состояние здоровья и др.) и честно осознавать причину их возникновения, "забывать" о домашних делах и личных проблемах, приходя на работу, что не всегда просто и порой усиливает психоэмоциональную дезадаптацию.

Наряду с этим после работы врачам и медицинским сестрам необходимо пытаться следовать правилу: не нести эмоции, которые накопились за день, домой и не "выплескивать" их на родственников.

Острыми являются проблемы соприкосновения медработников со смертью, "неуспешностью" лечения. Инстинктивный страх смерти заставляет пациента искать поддержки у окружающих и в первую очередь - у медицинских работников. Известны случаи, когда пациенты несколько часов перед смертью крепко сжимали руку медсестры и как будто "тянули" ее за собой. Такие эмоциональные переживания вместе с пациентом отражаются на психике и самочувствии медицинского персонала.

Иногда бывает трудно принять пациента таким, каков он есть. Не всегда пациент вызывает симпатию у окружающих, может быть раздраженным, обозленным, поэтому воспитание в себе безоценочного отношения у медицинского работника является важным моментом для успешной работы.

Такое же отношение должно быть и к родственникам пациента. Проведенное М.Е. Липтугой (2006) исследование показало, что наиболее сложная проблема в работе медперсонала хосписов - это общение с родственниками пациента. Так ответили 41,6% опрошенных медработников.

Зачастую, наблюдая за происходящими изменениями в состоянии близкого человека, родственники пациента не могут с этим примириться: отрицают диагноз, требуют дополнительного обследования, настаивают на операции и т.д.

Смерть пациента, даже в результате неизлечимой болезни и несмотря на предупреждение медицинских работников о приближении смерти, может быть полной неожиданностью для родственников. Часто персонал становится объектом агрессивных реакций родственников пациентов. Тяжело также в момент агонии пациента объяснить присутствующим родственникам, почему ему не проводятся реанимационные мероприятия, особенно когда они настаивают на этом.

У медицинского работника может вызвать раздражение неумение родственников поговорить с родным человеком, нежелание быть с ним рядом, поддержать, помочь выполнить простые действия (например, поправить постель, покормить, причесать волосы, подстричь ногти, подать судно и т.д.).

Тяжело наблюдать за пациентом, безуспешно ожидающим прихода родственников. Некоторые сводят заботу об умирающем родственнике только к внешним атрибутам: ежедневным беседам с врачом, выясняя, когда же наступит улучшение, или связывают ухудшение состояния с вводимыми препаратами, при этом отказывая больному в элементарных психологических и гигиенических просьбах, перекладывая их выполнение на медицинский персонал.

При всем этом медработникам не следует обижаться, а важно помнить, что родственники пациента тоже нуждаются в поддержке, и забота о них является неотъемлемой частью заботы о пациенте.

Состояние неуверенности, беспомощности, чувство тревоги, растерянности родных передается пациенту и отрицательно влияет на его самочувствие. Сознание того, что есть кто-то, к кому можно обратиться в случае необходимости, придает семье уверенность и благоприятно отражается на настроении пациента.

Необходимо помочь семье избавиться от чувства вины и беспомощности, которые могут сохраняться всю жизнь. В достижении этой цели необходимо проводить беседы с родственниками пациента, что тоже требует дополнительной психологической нагрузки.

По результатам проведенного П.А. Антипиным (2006) анкетирования медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, выявлено, что большинство опрошенных испытывают головную боль (56%), эмоциональную напряженность (40%), значительную утомляемость (36%), вегетативные расстройства (28%), нарушения сна (24%), повышенную раздражительность (16%), тревожность и мнительность (16%) и др.

Профессиональная деятельность медицинских работников влияет и на их отношения с окружающими, в частности притупляется чувство сострадания к пациенту (52%). Испытывают разочарование в профессии 32% опрошенных, в т.ч. из-за отсутствия положительных эмоций от профессиональной деятельности - 20%.

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова проведено по адаптированной методике В.В. Бойко изучение формирования "синдрома эмоционального выгорания" у медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и хосписных отделений многопрофильных больниц г. Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Нижнего Новгорода, Архангельска и Северодвинска.

Выявлено, что у 64,3% опрошенных работа с больными, нуждающимися в паллиативной помощи, со временем приносит все меньше и меньше удовлетворения, а 75,3% респондентов хотели бы сменить место работы, если бы представилась такая возможность. Из-за дефицита времени, усталости и напряжения в процессе трудовой смены почти 80% опрошенных признаются, что часто уделяют внимание пациентам хосписа меньше, чем положено, 53% устают на работе настолько, что дома с родными стараются общаться как можно меньше, у 62% не остается сил заниматься домашними проблемами, 43,5% медицинских работников думают о работе и дома, у них повышается артериальное давление, появляются головная боль и боли в области сердца.

Анализ влияния на личность медицинского работника его профессиональной деятельности, связанной с оказанием паллиативной помощи больным, позволяет выделить значимость психологических факторов в возникновении психогенных реакций, а позже - в развитии "синдрома эмоционального выгорания".

Важным компонентом профилактики "синдрома эмоционального выгорания" является умение разделить личное и профессиональное пространство и адекватно распределить ответственность за выполняемую работу. При этом понимание и сочувствие к инкурабельному пациенту должны основываться не на идентификации с ним, а на позиции эмпатии, понимании его психологического состояния на различных этапах лечения, а также на адекватной оценке своих профессиональных возможностей в оказании помощи терминальному больному (Сидоров П., Новикова И., 2006).

Для врачей и медицинских сестер, работающих в онкологических учреждениях и хосписах, необходимо наличие определенной "эмоциональной сопротивляемости", позволяющей им сохранить свои лучшие человеческие качества (отзывчивость, доброту, уважение к пациенту и др.) при длительном действии стрессогенных факторов, связанных с оказанием помощи инкурабельным пациентам и общении с родственниками умирающих больных.

Совершенно очевидной становится необходимость психологической поддержки медицинского персонала хосписов, онкологических и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц.

Медицинские работники хосписов, как никакие другие специалисты, нуждаются в психологической помощи, которая может быть представлена специальными занятиями их с медицинскими психологами на обучающих занятиях, семинарах, тренингах и т.д. К сожалению, в большинстве российских хосписов служба психологической помощи персоналу отсутствует или носит эпизодический характер. Каждый сотрудник решает эту проблему самостоятельно.

На практике сами способы снятия напряжения очень индивидуальны и разнообразны. В решении психологических проблем помогают общение с коллегами, друзьями, а также любимые занятия, хобби, семья, сама работа (сознание хорошо сделанной работы, постановка реальных целей, достижение определенных результатов, разделение ответственности с другими коллегами и т.д.), чувство юмора, коллективный отдых с сотрудниками, поездки на природу, работа на даче, наличие достаточных перерывов во время работы на отдых и еду, полноценный сон, посещение церкви, молитва на ночь и т.д.

Большое значение имеет психологический климат в коллективе. Доброжелательные, партнерские взаимоотношения между коллегами являются предпочтительными перед строгим соблюдением субординации.

Итак, "синдром выгорания" - процесс, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи тяжелобольному человеку, постепенно приводит к проблемам с собственным здоровьем психологического и физического характера.

Психологическими компонентами "выгорания" являются:

- эмоциональное истощение (чувства эмоционального перенапряжения, нехватки сил до конца смены и на следующий день);

- деперсонализация/обезличивание (чувства опустошенности, самоизоляции, потери интереса к общению; психологически неадекватная, раздраженная манера общения с окружающими);

- снижение самооценки значимости своих действий и принимаемых решений (чувство "провала") и т.д.

"Синдром выгорания" проявляется в снижении мотивации, трате большего количества времени с меньшими результатами, жалобах на свою судьбу и др. Так как "выгорание" нарастает постепенно, медицинский персонал часто продолжает работать в том же режиме с тяжелыми психологическими перегрузками до тех пор, пока не наступят критические его проявления: физические, психологические и поведенческие.

К физическим проявлениям относятся снижение аппетита, обострение хронических заболеваний, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, головная боль, нарушение сна и др.

Психологические симптомы проявляются в раздражении, чувстве усталости, разочаровании в работе и личной жизни, потере самоуважения и уверенности в себе, снижении интереса к работе, усталости и депрессии, чувстве неадекватности, безнадежности и необъяснимой вины, частой смене настроения, немотивированном беспокойстве о будущем, чувстве несостоятельности, безысходности, потере веры в завтрашний день и др.

Поведенческие проблемы могут быть представлены эмоциональными "взрывами", немотивированной сменой настроения, пренебрежением профессиональными и семейными обязанностями, снижением самокритичности, ограничением общения с друзьями и знакомыми, трудностями при общении с окружающими и др.

Причины "выгорания" могут быть классифицированы на две группы:

- объективные (напрямую связаны в выполняемыми видами деятельности по оказанию помощи, например изменение распорядка дня, чередование дневных и ночных смен и т.д.);

- субъективные (связаны с личным отношением ухаживающего к умирающему больному, выполняемым видам деятельности, взаимоотношениями с больными, их родственниками, коллегами по работе, членами своей семьи и т.д.).

К наиболее распространенным причинам "выгорания" в паллиативной медицине следует отнести:

- психологическую неподготовленность медицинского персонала к формам и методам оказания паллиативной помощи;

- неизлечимый характер заболевания пациента;

- непредсказуемость течения болезни;

- большие психологические и физические нагрузки;

- этические проблемы взаимоотношений с больными в терминальном состоянии и их родственниками;

- отсутствие необходимых профессиональных знаний и навыков взаимоотношений с умирающими пациентами и их родственниками;

- личностное отношение к смерти в целом и т.д.

Следует также выделить факторы, которые, не являясь причинами развития "синдрома выгорания", оказывают существенное влияние на медицинский персонал, и их можно отнести к группе предрасполагающих факторов:

- индивидуальные (связанные с особенностями личности человека, оказывающего помощь; его системой жизненных ценностей, убеждениями, способами механизмами индивидуальной психологической защиты);

- ситуационные (факторы; связанные с условиями оказания помощи инкурабельным больным).

К индивидуальным факторам относятся: возраст (молодые люди больше подвержены риску "выгорания"), высокий уровень ожидания результатов своей профессиональной работы, ярко выраженная ориентированность на достижение цели, высокий уровень преданности моральным принципам работы, проблема ответить на просьбу отказом и сказать "нет", склонность к самопожертвованию, тенденция быть только "отдающим" и не принимать помощь от других и т.д.

Ситуационные факторы представляются чрезмерной профессиональной нагрузкой, слабой подготовленностью к роли ухаживающего за терминальным больным, недостаточным пониманием должностных обязанностей, неадекватной социальной и психологической поддержкой, межличностными конфликтами с коллегами, пациентами, их родственниками и членами своей семьи и т.д.

Профилактика "синдрома эмоционального выгорания" предполагает в первую очередь:

- снятие рабочего напряжения у сотрудников;

- повышение профессиональной мотивации;

- повышение уровня заработной платы, адекватного затрачиваемым психоэмоциональным и физическим усилиям.

Наиболее перспективным этапом проведения профилактики "синдрома эмоционального выгорания" должен стать период обучения в высших и средних медицинских учебных заведениях, а в последующем - на курсах, семинарах, циклах повышения профессиональной квалификации медицинских работников всех специальностей.

В медицинских вузах и училищах студентов необходимо готовить к тем реалиям, в условиях которых будет осуществляться их деятельность. Будущие специалисты должны получить всеобъемлющую информацию, касающуюся источников эмоционального стресса при работе с больными людьми и риска возникновения "синдрома эмоционального выгорания". Первичная профилактика СЭВ должна начинаться еще во время обучения в учебном заведении и включать два основных направления: информационное и обучающее. Заканчивая медицинское учебное заведение, медицинский работник с высшим и средним образованием должен иметь базовые знания о профессиональных деформациях и их профилактике, а также первичные навыки самопомощи.

Период обучения в интернатуре (ординатуре) является основным этапом профессионализации, на котором проблема СЭВ рассматривается с учетом специфики избранной специальности. Помимо лекций, раскрывающих все многообразие проблем СЭВ, необходимо проведение психологического обследования, тренингов и групповых занятий.

Обучающие программы могут осуществляться в различной форме, иметь разную продолжительность и содержание. Они могут проводиться для группы специалистов из одной организации или из различных медицинских учреждений. В каждом конкретном случае в тематике необходимо учитывать профессиональную специфику слушателей.

Диагностика СЭВ и первые этапы коррекции могут быть проведены у врачей и сестринского персонала в период прохождения курсов повышения квалификации. В профилактических целях могут использоваться основные приемы самовоздействия и формирования психической устойчивости.

Организационные же мероприятия по первичной профилактике СЭВ в медицинском учреждении должны осуществляться на различных управленческих уровнях.

К основным направлениям работы по профилактике СЭВ на уровне главного врача медицинского учреждения следует отнести: обеспечение информированности сотрудников о СЭВ и факторах риска; определение групп риска в своем коллективе в части "эмоционального выгорания"; организация и проведение работы по выявлению ранних признаков СЭВ у медицинского персонала; перевод с согласия сотрудника в пределах учреждения в другие подразделения (при необходимости); создание условий для профессионально-квалификационного роста и психологической устойчивости персонала.

Положительное значение могут иметь:

- предоставление сотрудникам краткосрочного отпуска или отпуска по частям;

- повышение их социально-психологической компетентности;

- осуществление доброжелательного стиля руководства;

- организация слаженной и гибкой работы подразделений учреждения;

- обеспечение оказания помощи молодым специалистам в адаптации к своей деятельности;

- проведение тренингов по выработке психологической устойчивости при сохранении высокого уровня профессиональной деятельности;

- адекватный подбор руководителей подразделений;

- поощрение обучения сотрудников и др.

Работа по профилактике СЭВ на уровне главной медсестры учреждения ведется по тем же направлениям: организация информированности среднего и младшего медицинского персонала о СЭВ и факторах риска; работа по выявлению у них признаков СЭВ; перевод (с согласия сотрудника) в другие подразделения; создание условий для профессионально-квалификационного и медико-психологического роста персонала и т.д.

Основные направления работы по профилактике СЭВ на уровне заведующего отделением: диагностика СЭВ у сотрудников отделения; оценка социально-психологического климата в трудовом коллективе и его оптимизация; проведение коллективного анализа при появлении первых признаков СЭВ у кого-то из сотрудников; организация слаженной работы отделения.

Немаловажное значение имеют наставничество молодых специалистов; обучение сотрудников подходам к работе с учетом специфики контингента пациентов и др.

Основные направления работы по профилактике СЭВ на уровне старшей медсестры отделения: диагностика социально-психологического климата в коллективе сестринского персонала и его оптимизация; организация слаженной работы сестринского персонала отделения; изменение графика работы (при необходимости), наставничество молодых сотрудников, индивидуальные беседы, по показаниям - консультации психолога.

Система поэтапных лечебно-профилактических мероприятий у медработников включает два этапа. Первый - диагностический - включает оценку факторов риска возникновения СЭВ, его клиническую и психологическую диагностику. В зависимости от наличия или отсутствия факторов риска и симптомов СЭВ у медицинского персонала проводятся адекватные профилактические мероприятия.

Личностный уровень профилактики. Психологическая работа по профилактике СЭВ должна быть нацелена на снятие у медицинских работников стрессовых состояний, возникающих в связи с напряженной деятельностью, формирование навыков саморегуляции, обучение методикам расслабления и контроля собственного физического и психического состояния, повышение стрессоустойчивости. Одним из методов профилактики данного синдрома является психологическое консультирование медицинских работников и при необходимости - психокоррекция. При этом могут осуществляться коррекция негативных стереотипов обыденного сознания и неадекватных механизмов психологической защиты, а также формирование профессиональной мотивации и адаптивных механизмов саморегуляции.

У врачей и сестринского персонала необходимо воспитывать приемы самопомощи, т. к. в профилактике СЭВ успех зависит прежде всего от самого медицинского работника, которому для его достижения следует соблюдать ряд рекомендаций:

- определение краткосрочных и долгосрочных целей, что повышает долгосрочную мотивацию. Достижение краткосрочных целей - успех, который повышает степень самовоспитания;

- использование "тайм-аутов". Для обеспечения психического и физического благополучия особое значение приобретают "тайм-ауты", т.е. отдых от работы и других нагрузок. Иногда чтобы "отойти" от жизненных проблем, нужно найти такое занятие, которое было бы увлекательным и приятным;

- овладение умениями и навыками саморегуляции. Овладение такими психологическими умениями и навыками, как релаксация, определение жизненных целей, способствующих снижению уровня стресса;

- профессиональное развитие и самосовершенствование. Одним из способов предохранения от СЭВ является обмен профессиональной информацией с представителями других служб. Сотрудничество дает ощущение более широкого мира, чем тот, который существует внутри отдельного коллектива. Для этого с успехом используются различные курсы повышения квалификации, всевозможные профессиональные, неформальные объединения, конференции и др.;

- исключение ненужной конкуренции. Слишком настойчивое стремление к выигрыванию, лидерству обусловливает развитие тревоги, делает человека излишне агрессивным, что способствует, в свою очередь, проявлению СЭВ;

- эмоциональное общение. Когда человек анализирует свои чувства и делится ими с другими, вероятность "выгорания" значительно снижается, или же этот процесс не так явно выражается. Рекомендуется, чтобы сотрудники в сложных рабочих ситуациях обменивались мнениями с коллегами, искали у них профессиональную поддержку. Если работник делится своими отрицательными эмоциями с коллегами, то, во-первых, у него снижается психоэмоциональное напряжение, а во-вторых, общими усилиями они могут найти для своего коллеги разумное решение возникшей проблемы;

- поддержание хорошей физической формы. Доказана тесная связь между состоянием тела и разумом. Хронический стресс воздействует на человека. Очень важно поддерживать хорошую физическую форму с помощью физических упражнений и рациональной диеты. Избыточное питание, злоупотребление спиртными напитками, табаком, уменьшение или чрезмерное повышение массы тела усугубляют проявление СЭВ.

Чтобы избежать СЭВ, необходимо следовать следующим правилам:

- стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки;

- научиться переключаться с одного вида деятельности на другой;

- проще относиться к конфликтам на работе;

- не пытаться всегда и во всем быть лучшим и т.д.

К актуальному разделу профилактических мер следует отнести организационно-управленческую деятельность, осуществляемую руководством медицинских учреждений. Особо необходимо отметить аналитическую работу, которая служит подготовительным этапом, создающим основу для адекватного планирования мер по профилактике СЭВ. Планирование должно быть направлено на осуществление оценки характера и причин текучести кадров, выявление частоты развития СЭВ.

Наиболее широкими возможностями оказания влияния на состояние работы по профилактике развития СЭВ обладает руководитель медицинского учреждения, статус, которого обязывает соответствовать образу человека, занимающего руководящую должность, отвечать социальным ожиданиям работников, проявлять заботу о них, быть авторитетным, умеющим применять различные методы управления. Руководителю необходимо заботиться о том, чтобы лучшие качества и стороны его личности проявлялись чаще, и научиться сдерживать проявления отрицательных эмоций.

При этом для него не менее важно, уметь использовать элементы самопрезентации, а также стремление заниматься самообразованием и самовоспитанием, профилактикой развития "синдрома эмоционального выгорания" у себя самого, выражающегося, например, в нетерпимости к мнению, отличающемуся от собственного, грубости в общении с работниками, стремлении превышать свои полномочия и др. Стиль руководства коллективом должен быть гибким и адекватным. Выбор управленческого стиля во многом зависит от управленческой компетентности руководителя.

В целях профилактики развития СЭВ рекомендуется применять групповые формы работы, среди которых можно отметить применение деловых игр.

Деловые игры - это групповая техника, наиболее распространенная и широко применяемая при преодолении последствий кризисных ситуаций, особым образом организованное тематическое обсуждение. Они позволяют снизить вероятность возникновения и затяжного течения тяжелых последствий стресса, способствуют пониманию причин происходящего с человеком в экстремальных условиях и осознанию действий, которые в этом случае необходимо предпринять. Это одновременно и метод профилактики. Ведущий должен иметь опыт работы с горем, тревогой, психической травмой и оставаться уверенным и спокойным при проявлении сильных эмоций у участников. Группа при проведении деловой игры не должна превышать 15 чел. Эту форму обучения следует использовать через 2-3 дня после происшествия, когда уже пережит шок и начинается следующая фаза реакции на стресс.

Очень эффективным может быть межличностный уровень профилактики. В этом направлении представляется необходимым проведение занятий или бесед с новыми сотрудниками, во время которых излагаются реальные трудности и типичные ситуации, возникающие при общении с больными конкретного отделения и их родственниками.

В процессе проведения занятий выдаются рекомендации, которые помогают новому сотруднику совладать с типичными конфликтными ситуациями.

Положительное значение имеет регулярное проведение собраний и конференций с медицинским персоналом, на котором обсуждается специфика работы с больными, нуждающимися в паллиативной помощи, и пути разрешения внутренних проблем и трудных ситуаций, которые могут возникать в отделении и у конкретного человека.

Необходимо обучение персонала коммуникационным навыкам при общении с пациентами и их родственниками, технике, направленной на повышение переносимости человеком профессионального стресса.

Столь же необходимо периодическое проведение медико-психологических обследований на предмет выявления СЭВ. Для сотрудников из группы риска нужна организация индивидуального, недирективного консультирования, участия в психокоррекционных группах, предоставление возможности для обучения и т.д. Полезно создание групп взаимопомощи, объединяющих людей, которые выполняют работу сходного вида и имеют однотипные проблемы.

В медицинской среде принято скрывать проблемы с собственным здоровьем, заниматься самодиагностикой и самолечением. Здесь также необходимы изменение отношения к своему здоровью и осознание ответственности за его состояние.

Врач и медицинская сестра должны знать, что сверхурочная работа, а также работа дома после окончания рабочего дня, во время выходных и отпусков - это повышение степени риска развития СЭВ. Доступные способы профилактики "синдрома эмоционального выгорания" - это прогулки, физические упражнения, общение с природой, искусством, которые позволяют расслабиться и отвлечься.

Очень полезными являются регулярные встречи администрации с медицинским персоналом, во время которых обсуждаются возникающие проблемы. Такие встречи не только улучшают качество общения сотрудников между собой, но и способствуют чувству сопричастности к принятию решений, позволяют избегать нечеткости в распределении ролей и разрешать те или иные конфликты. Необходимы постоянный мониторинг рабочего климата в отделении и немедленное разрешение возникших проблем. Особое значение имеют предоставление сотрудникам возможности вносить свои предложения в рабочий процесс и создание условий для их внедрения.

Чрезвычайно актуальной является оптимизация подходов к работе с учетом определенного контингента пациентов. Если у медицинского работника уже определяются признаки развивающегося СЭВ, то прежде всего рекомендуется исследовать причины, по которым специалист выбрал профессию. Необходимо оценить значение, которое выбранная профессия имеет для самого человека. Работа над первоначальными дефицитами, восполнению которых и служит его деятельность, может снизить риск формирования СЭВ.

Формирование профессиональных коммуникативных навыков - это способность к вербальному общению. Оно состоит из трех равнозначных частей: способности к установлению контакта с партнером по общению, навыка ведения беседы и умения поддерживать длительные отношения. Коммуникабельность является необходимой чертой характера для медицинского работника.

Одним из проявлений развивающегося СЭВ является нарушение коммуникативной составляющей межличностных отношений, в связи с чем возникает необходимость коррекции, направленной на восстановление и воссоздание соответствующего уровня коммуникаций. Для этих целей используются различные варианты коммуникативных тренингов. В процессе тренинга происходит обучение пониманию собеседника, навыкам эффективного взаимодействия, и отдельно - взаимодействию в конфликтных ситуациях.

В последние годы в паллиативной медицине получают развитие так называемые группы поддержки. Участники групп поддержки включаются в своеобразный процесс общения, дающий ощущение особого понимания, принятия себя и других, открытия новых возможностей в жизни. Ведущий поддерживает и направляет процесс взаимодействия в группе, содействует личностным изменениям, обеспечивает безопасность и психологический комфорт участников. Благодаря этому достигается положительный терапевтический эффект.

Цель данных групп - развитие душевной чувствительности и повышение личного чувства ответственности, что является ключевым моментом для качественного развития медицинского персонала. Участие медработников в поддерживающих группах способствует пониманию сознательных и бессознательных механизмов, как влияющих на способность эффективно работать с пациентами, так и препятствующих личностному росту и позитивной групповой динамике. Работа в группах поддержки подразумевает откровенный разговор о чувствах, которые вызывают у участников группы пациенты, коллеги и сами участники.

Группа поддержки дает почувствовать людям, что они совсем не одиноки. Взаимодействие с другими людьми, которых коснулась сходная проблема, уменьшает чувство отверженности, одиночества, изоляции, а также проблемы налаживания контактов. Одна из важнейших целей, которые ставят перед собой группы, - это психологическая адаптация людей.

Группы психологической поддержки функционируют по принципу групп встреч, которые происходят обычно еженедельно на протяжении нескольких месяцев или даже лет. Чаще такие группы невелики - не более 10-12 чел.

Группы тренинга (Т-группы) - это группы людей, созданные с целью психологического и психотерапевтического воздействия на членов для улучшения их приемов в профессиональной деятельности и навыков общения. Участие в таких группах способствует приобретению и развитию коммуникативных навыков у медицинского персонала. Это позволяет участникам групп тренинга изменить свое поведение, более чутко относиться к своим и чужим проблемам, достичь самоидентичности и повысить самооценку.

Результатами участия персонала в этих группах являются самосовершенствование личности, развитие чувства собственного достоинства, возможность понять, как групповая динамика влияет на участников группы, понять влияние персонала на пациентов и коллег. Группа тренинга выполняет функцию психического оздоровления. Занятия в Т-группе делают ее участников более восприимчивыми к чувствам и потребностям пациентов, помогают глубже осознать себя и свое поведение, наладить адекватные межличностные отношения, повысить свою коммуникабельность, способность врача эмпатически идентифицироваться с пациентами и их родственниками. Участникам Т-групп предлагают экспериментировать с собственным поведением в искусственно создаваемой среде, в атмосфере доверия и поддержки, что способствует их большему самораскрытию, а соответственно, и более глубоким изменениям. Кроме того, участники тренинга получают от ведущего необходимую психологическую информацию и приобретают навыки, способствующие их личностному росту и более успешному общению с другими.

В паллиативной медицине получает развитие терапия творческим самовыражением. Это метод терапии, основной целью которого является развитие творческого самовыражения. Суть ее определяется в сознательном, целенаправленном выяснении в процессе терапии своей индивидуальности, своего места среди людей, в личностном, творческом самоутверждении. Терапия творческим самовыражением ведет к духовному и творческому совершенствованию, что, в свою очередь, помогает эффективно выражать себя в общественной жизни.

Терапия творчеством и творческим самовыражением многообразна и включает ряд методик, которые могут с успехом применяться в паллиативной медицине для профилактики развития СЭВ. К ним относятся: терапия созданием творческих произведений (художественных и научных), терапия творческим общением с природой, терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой, терапия творческим коллекционированием, терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое, терапия ведением дневника и т.д. Занятия терапией творческого самовыражения должны проходить в непринужденной обстановке под располагающую к релаксации музыку.

Профилактика развития СЭВ у медицинских работников хосписов должна осуществляться комплексно и начинаться с периода включения в систему оказания паллиативной помощи. В организации профилактических мероприятий большая роль принадлежит адекватным организационно-управленческим действиям со стороны руководителей учреждений и подразделений. Существенная роль в этой работе принадлежит медицинскому психологу (психотерапевту) хосписа, в обязанности которого входят ранняя диагностика и профилактика развития СЭВ.

Профилактики ''синдрома эмоционального выгорания", основанная на рассмотренных принципах должна способствовать улучшению социально-психологического климата и эмоционального состояния в трудовых коллективах, повышению удовлетворенности трудом у работников паллиативной медицины.

Помимо этого необходимо активизировать психокоррекционную работу и психологическое сопровождение деятельности врачей и сестринского персонала медицинских учреждений, оказывающих паллиативную помощь. Наиболее оптимальными методами при этом могут являться индивидуальная работа с психологом, направленная на психокоррекцию и повышение стрессоустойчивости медицинского персонала, группы психологической поддержки, создание условий сотрудникам для снятия психоэмоционального напряжения, отдых персонала, переключение на другие виды деятельности и т.д.

Такое сопровождение, призванное способствовать формированию психологической компетентности специалистов и субъективных стратегий "совладеющего" поведения, должно включать проведение индивидуальных психологических консультаций, оптимизацию профессиональной нагрузки, изменение графика дежурств, введение дополнительных форм морального и материального поощрения сотрудников и др.

Для профилактики проявления "синдрома выгорания" необходимо постоянное повышение знаний по вопросам оказания паллиативной помощи, индивидуальные консультации и Коллективные занятия с медицинским психологом, обмен опытом работы стажированных работников хосписов с молодыми коллегами, соблюдение здорового образа жизни (сбалансированное регулярное питание, регулярные физические упражнения, сон не менее 7-9 ч в сутки), уделять время любимым занятиям, обсуждать возникающие психологические проблемы с коллегами по работе, друзьями, членами семьи и т.д.

Профилактика "синдрома эмоционального выгорания" должна быть комплексной, учитывающей индивидуальные особенности каждого медицинского работника, условия работы в данном лечебно-профилактическом учреждении, возможности проведения специальных методов психологической разгрузки, своевременное выявление сотрудников, нуждающихся в оказании профессиональной помощи психологов, и др. Профилактические мероприятия данного синдрома и реабилитация должны осуществляться не только самим медицинским работником, но и администрацией лечебно-профилактического учреждения, в котором он работает. Результаты некоторых зарубежных исследований свидетельствуют, что использование профилактических программ "антивыгорания" может уменьшить число сотрудников с "синдромом выгорания" в 2 раза.

Вместе с тем, известно, что одним из путей оптимизации медико-психологической помощи пациентам, нуждающимся в паллиативной помощи, является специальная подготовка врачей и сестринского персонала, оказывающих медицинскую помощь инкурабельным больным, в связи с чем изучение факторов риска формирования состояний личностной дезадаптации сотрудников, как и качества жизни в целом, в паллиативной медицине приобретает особую актуальность.

Существенным моментом в профилактике "синдрома эмоционального выгорания" должно также явиться расширение объема профессиональных знаний студентов медицинских вузов, врачей и медицинских сестер по проблемам паллиативной медицины, социальной, медицинской и индивидуальной психологии.

Студенты-медики еще во время обучения в вузе должны получить базисные знания по паллиативной медицине, в т.ч. информацию о "синдроме эмоционального выгорания" и методах его профилактики (способах повышения стрессоустойчивости при работе с тяжелыми инкурабельными пациентами и их родственниками, методах самоконтроля своего физического и психического состояния, методах релаксации и др.).

Эти же вопросы представляется необходимым включать в программы курсов, семинаров, мастер-классов и других форм последипломного повышения квалификации врачей общей практики, онкологов, терапевтов, невропатологов, а также специалистов в области организации и управления здравоохранением.

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Гнездилов А.В. Пути на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб.: АОЗТ фирма "КЛИНТ", 1995. 136 с.

2. Иванюшкин А.Я. Новая медицинская этика приходит из хосписа // Человек. 1994. N 5. С. 105 - 108.

3. Липтуга М.Е. Паллиативная помощь: Краткое руководство. Архангельск, 2006. 192 с.

4. Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцев Н.Е. и др. Введение в паллиативную медицину // Учебно-методическое пособие. Ульяновск: УлГУ 2004.48 с.

5. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза // Учебное пособие. М., 2005. 82 с.

6. Новиков Г.А., Чиссов В.И. (подред.). Паллиативная помощь онкологическим больным // Учебное пособие. М.: ООД "Медицина за качество жизни", 2006. 192 с.

7. Сидоров П., Новикова И. Профилактика синдрома профессионального выгорания в медицинской среде // Медицинская газета. 2006. N 15. С. 8 - 9.

8. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы. 2-е изд. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 240 с.

9. Хрусталев Ю.М., Эккерт Н.В. Философско-медицинские аспекты паллиативной помощи и проблемы эвтаназии // Вестник Российской академии медицинских наук. 2007. N 6. С. 28 - 36.

10. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник Л.В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 2006. N 1. С. 5 - 12.

11. Шарафутдинов М.Г. Проблемы качества жизни и организации паллиативной помощи онкологическим больным в условиях малых территорий России // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Уфа, 1999. 24 с.

12. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь // Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению // Учебное пособие. М., 2008. С. 357 - 380.

 

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития РФ

Р.А. Хальфин