Как врач диагностирует психическое заболевание

До 1980 года два имевшихся ранее издания «Диагностического и статистического руководства» содержали описательные определения психиатрических заболеваний. Что же касается DSM-III, оно определяло психические расстройства с учетом структурированных, категорических парадигм; это значит, что для каждого диагноза предлагалось несколько симптомов и при совпадении того или иного числа критериев индивид считался отвечающим принципиальным требованиям диагноза. Любопытно, что в четырех редакциях «Руководства», выпущенных с 1980 года, определяющие критерии ПРЛ практически не изменялись. Как мы вскоре убедимся, с этим расстройством ассоциируется девять критериев, и диагноз может быть поставлен, если присутствуют не менее пяти из них.

Категорическая парадигма породила дискуссию среди психиатров, особенно в части, касающейся диагностики расстройств личности. В отличие от большинства других психиатрических заболеваний, расстройства личности, как принято считать, развиваются в ранней фазе взрослой жизни и сохраняются надолго. Эти черты характера обычно довольно устойчивы и меняются только постепенно и со временем. Однако же категорическая система определений может привести к нереалистично резкой перемене в диагностике. В отношении ПРЛ это значит, что пограничная личность, имеющая пять симптомов ПРЛ, в теории перестает считаться таковой, если один из симптомов меняется. Такое резкое «исцеление» кажется непоследовательным с точки зрения концепции личности.

Некоторые исследователи предлагали приспособить «Руководство» к многомерному подходу в диагностике. Такая модель предполагает определение так называемых «степеней пограничности», поскольку очевидно, что некоторые пограничные личности функционируют лучше других. Придерживающиеся этого мнения авторы предлагают вместо заключения о том, что индивид является или не является пограничной личностью, определять расстройство относительно некоего спектра. Такой подход подразумевает, что отдельные критерии будут иметь различный вес в зависимости от того, какие симптомы окажутся превалирующими и наиболее устойчивыми. Такой метод мог бы выявить репрезентативный, «чистый» пограничный тип личности, что позволило бы стандартизировать измерения на основе того, насколько пациент «подходит» под описание. Многомерный подход также можно было бы использовать для измерения функционального ухудшения, которое определялось бы способностью пациента справляться с повседневными делами. Еще одна методология предлагает измерять особые черты, такие как импульсивность, стремление к новизне, зависимость от поощрения, избегание ущерба, нервозность (включающая такие характеристики, как уязвимость перед стрессом, плохой контроль импульсов, тревожность, лабильность настроения и т. д.) – то, что обычно ассоциируют с ПРЛ[16][17][18]. Такая адаптация поможет более точно измерять изменения и степени улучшения, а не просто определять наличие или отсутствие расстройства.

Чтобы понять разницу между двумя этими подходами, подумайте о том, как мы воспринимаем «гендер». Разделение на мужской и женский пол – категоричное определение, основанное на объективных генетических и гормональных факторах. Однако определения маскулинности и фемининности являются многомерными понятиями, на которые оказывают влияние личные, культурные и прочие менее объективные критерии. Вероятнее всего, следующие версии «Руководства» будут включать многомерные критерии диагностики.

Диагноз ПРЛ

В последней версии DSM-IV-TR перечисляется девять категорических критериев ПРЛ, пять из которых должны присутствовать для постановки диагноза[19]. На первый взгляд может показаться, что эти критерии не соотносятся друг с другом или связаны только косвенно. Однако при более глубоком анализе все девять симптомов оказываются замысловато переплетены, так что один симптом вызывает проявление другого.

Эти девять критериев можно обобщить следующим образом (каждый из них подробно описывается в главе 2):

1. Настойчивые попытки избежать реального или воображаемого одиночества.

2. Нестабильные и напряженные межличностные отношения.

3. Недостаточное или отсутствующее осознание собственной идентичности.

4. Импульсивность в проявлениях потенциально саморазрушительного поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, кражи в магазинах, неосторожное вождение, переедание.

5. Повторяющиеся угрозы суицида или суицидальные жесты, намеренное нанесение себе телесных повреждений.

6. Резкие смены настроения и чрезмерная реакция на ситуационные стрессы.

7. Хроническое ощущение опустошенности.

8. Частые и неуместные проявления злости.

9. Проходящее, связанное со стрессами ощущение нереальности или паранойя.

Этот набор из девяти симптомов можно сгруппировать в четыре сферы, на которые зачастую направлено лечение.

1. Нестабильность настроения (критерии 1, 6–8).

2. Импульсивность и опасное неконтролируемое поведение (критерии 4 и 5).

3. Межличностные психопатологии (критерии 2 и 3).

4. Искажения мышления и восприятия (критерий 9).