2020-04-07
3921. Ситуационная задача.
Мужчина 50 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом. Предъявляет жалобы на повышенную температуру тела — до 39,3 °С, общую слабость, ломоту в суставах, мышцах, сухой кашель, головную боль, заложенность носа. Заболевание возникло остро, 2 дня назад - резко поднялась температура тела до 39,3 °С, появились озноб, головная боль, сильные боли в мышцах. Самостоятельно однократно принимал НПВП с кратковременным эффектом. По месту его работы многие коллеги болеют ОРЗ. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела — 38,8 °С. Кожные покровы чистые, горячие на ощупь. Слизистая вокруг зева гиперемирована. При аускультации легких хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 120 в мин, АД — 135/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени — по краю реберной дуги. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправления (со слов больного) не нарушены.
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3) Перечислите типичные клинические проявления, подтверждающие достоверность диагноза.
4) Где проводить лечение пациента?
5) Укажите принципы лечения. Следует ли назначить антибактериальную терапию.
6) Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.
2. Ситуационная задача.
Пациент 58 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: Хроническая подагра. Острый подагрический артрит I-го плюсне-фалангового сустава правой стопы в фазе неполной ремиссии. Артериальная гипертензия II степени, риск 3.
Задание:
1) Дайте рекомендации по диете.
2) Дайте рекомендации по лекарственной терапии.
3) Дайте рекомендации по навыкам самоконтроля.
4) Дайте рекомендации по гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера.
3. Ситуационная задача.
Женщина 29 лет вызвала участкового врача-терапевта на дом. При осмотре предъявляет жалобы на повышенную температуру тела до 38,4 °С, слабость, потливость, кашель с мокротой желто-зеленого цвета.
Из анамнеза: заболела 3 дня назад, когда после переохлаждения появился кашель и поднялась температура тела до 37,8 °С.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние средней тяжести. Телосложение астеническое. Температура тела 38,3 оС. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД — 23 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Справа ниже угла лопатки — очаг притупления перкуторного звука диаметром до 5 см. Над этой же областью дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные звучные хрипы. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС — 110 в мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул в норме (со слов больной).
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Есть ли показания к госпитализации больной?
3) План обследования больной. Назначьте лечение.
4) Определите сроки и место лечения (на дому или в стационаре).
5) Ориентировочная длительность временной нетрудоспособности.
4. Ситуационная задача.
Мужчина, 55 лет предъявляет жалобы на головные боли. Физическую нагрузку переносит хорошо. Работа связана с психологическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день. Ежедневно выпивает 1-1,5 л пива. Мать страдает ГБ, отец болел сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от ИМ.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, масса тела 78 кг, индекс массы тела — 26,4 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, чистые, ритмичные. АД — 185/110 мм рт. ст., ЧСС — 84 в минуту. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме (со слов больного).
Биохимический анализ крови: глюкоза плазмы (натощак) 5,4 ммоль/л, через 2 ч нагрузки глюкозой 7,8 ммоль/л. Общий анализ крови в пределах нормы. Холестерин — 6,9 ммоль/л. ЭКГ — в пределах возрастной нормы. Глазное дно: незначительное сужение артерий сетчатки (1 ст.). Анализ мочи: относительная плотность — 1024, белка нет, глюкозы нет, лейкоциты 0—1, эритроциты 0-1 в поле зрения.
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Перечислите типичные клинические проявления, подтверждающие достоверность диагноза.
3) Определите тактику ведения больного.
4) План лечения.
5) Рекомендации.
5. Ситуационная задача.
Мужчина, 62 лет находится на диспансерном наблюдении с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. ДН I.
Задание:
1) Дайте рекомендации по гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера.
2) Заполните пациенту «Санаторно-курортную карту» (форма №072/у-04).
6. Ситуационная задача.
Женщина 48 лет находится на диспансерном наблюдении с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация углеводного обмена. Диабетическая ретинопатия III стадии. Диабетическая нефропатия V стадии (по Mogensen). Хроническая почечная недостаточность I ст. ИБС: Стенокардия напряжения, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Симптоматическая гипертензия II степени. Недостаточность кровообращения II Б ст., функциональный класс III (NYHA).
Задание:
1) Оформите пациентке форму 088/у-06 (направление на МСЭ).
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
____________________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________________ 3. Пол: __________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): __________________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ________________________
____________________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________________
____________________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): ____________________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _________________________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ____________________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
N __________________ Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности_______________________________________________________ Диагноз
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _______________________________________________
б) основное заболевание: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
в) осложнения: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
____________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ______________________________________________
2. Дата освидетельствования: __________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _______________________________________________
б) основное заболевание: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ______________________________________________________
в) осложнения: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535): _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ______________________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________
дата переосвидетельствования: ______________________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: __________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: _____________________________________
__________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
7. Ситуационная задача.
Женщина 66 лет обратилась с жалобами на одышку, слабость, тупые боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке и проходящие в покое или после приема нитроглицерина. Из анамнеза: в течение 9 лет беспокоят сжимающие боли в области сердца при физической нагрузке. 7 лет назад перенесла ИМ. В течение 10 лет отмечает повышение АД (максимально 210/95 мм рт. ст.). Систематически не лечилась. В настоящее время нерегулярно принимает нитросорбид, эналаприл. Настоящее ухудшение в течение 2 недель, когда появилась и стала нарастать одышка, участились боли за грудиной. Перенесенные заболевания: ОРВИ, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые, отмечается цианоз губ. Отеки голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечно-суставная система без особенностей. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧДД — 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая — у правого края грудины, левая — по левой средне-ключичной линии, верхняя — в III межреберье. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Патологической пульсации нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС — 92 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 160/80 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Перечислите типичные клинические проявления, подтверждающие достоверность диагноза
3) Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
4) Назначьте терапию в момент обращения больной.
5) Какие препараты необходимо назначить больной в плановом порядке?
8. Ситуационная задача.
Мужчина 50 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Н IIa, ФК II (NYHA).
Задание:
1) Дайте рекомендации по мероприятиям оздоровительного характера.
2) Заполните пациенту «Санаторно-курортную карту» (форма №072/у-04).
9. Ситуационная задача.
Мужчина 37 лет находится на диспансерном наблюдении с диагнозом: Состояние после перелома обеих нижних конечностей. Ампутационная культя обеих нижних конечностей на уровне средней трети бедра.
Место работы пациента: водитель автобуса.
Задание:
1) Оформите пациенту форму 088/у-06 (направление на МСЭ).
10. Ситуационная задача.
Мужчина 46 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. Симптоматическая гипертония. Недостаточность кровообращения II Б, ФК III (NYHA).
Задание:
Заполните пациенту «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030/у-04).
11. Ситуационная задача.
Пациент 52 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Н II А, ФК II (NYHA). Ожирение II степени. Гиперхолестеринемия.
Задание:
1) Дайте рекомендации по диете.
2) Дайте рекомендации по лекарственной терапии.
3) Дайте рекомендации по навыкам самоконтроля.
4) Дайте рекомендации по мероприятиям оздоровительного характера.
12. Ситуационная задача.
Пациент Б 43 лет. нетрудоспособен в течение 3 мес., прогноз неблагоприятный. Клинико-экспертная комиссия 19.06.10 направила его на медико-социальную комиссию (МСЭ). Зарегистрированы документы в бюро МСЭ 20.06.2010г. Дата освидетельствования 21.06.2010г. Признан инвалидом II группы, степень ограничения способности к трудовой деятельности II степени. Последнее освобождение от работы в листке нетрудоспособности с 16.06.2010г.
Задание:
1) Установите, имеет ли место факт нетрудоспособности?
2) Если да – оформите документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность.
13. Ситуационная задача.
Пациент 66 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации углеводного обмена. Диабетическая микроангиопатия. Диабетическая ретинопатия II стадии. Диабетическая полинейропатия. Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II стадии, ФК II (NYHA). Ожирение II степени. Гиперхолестеринемия.
Задание:
1) Дайте рекомендации по диете.
2) Дайте рекомендации по лекарственной терапии.
3) Дайте рекомендации по навыкам самоконтроля.
4) Дайте рекомендации по мероприятиям оздоровительного характера.
14. Ситуационная задача.
Мужчина 42 лет обратился в поликлинику с жалобами на чувство тяжести в области сердца, сердцебиение, одышку при ходьбе. Три недели назад перенес ОРЗ. За медицинской помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,4 °С, появились слабость, одышка, «тяжесть» в области сердца. Работает строителем.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37,6 °С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм правильный. ЧСС — 108 в мин. АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по области почек отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул — в норме (со слов больного).
При обследовании в поликлинике: на ЭКГ выявлена впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. В общеклиническом анализе крови: лейкоциты — 8,8х 109, СОЭ — 39 мм/ч.
Задание:
1) О каком заболевании можно думать?
2) Сформулируйте предварительный диагноз.
3) Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
4) Определите тактику ведения больного.
5) Есть ли показания к госпитализации?
15. Женщина 40 лет находится на диспансерном наблюдении с диагнозом: МКБ. Хронический пиелонефрит вне обострения. ХПН 0. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Н I, ФК I (NYHA).
Задание:
1) Дайте рекомендации по гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера.
2) Заполните пациентке «Санаторно-курортную карту» (форма №072/у-04).
16. Ситуационная задача.
Женщина 44 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Митральная комиссуротомия (2003 г.). Рестеноз митрального клапана. Высокая легочная гипертензия. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Недостаточность кровообращения IIА, ФК III (NYHA).
Задание:
Заполните пациентке «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030/у-04).
17. Ситуационная задача.
Пациент 56 лет находится на диспансерном наблюдении в поликлинике с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Н IIa, ФК II (NYHA). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
Задание:
1) Дайте рекомендации по диете.
2) Дайте рекомендации по лекарственной терапии.
3) Дайте рекомендации по навыкам самоконтроля.
4) Дайте рекомендации по гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера.
18. Ситуационная задача.
Мужчина 34 лет обратился с жалобами на одышку при ходьбе, утомляемость.
Одышка возникла около 5 месяцев назад без видимой причины и постепенно нарастает. Работает преподавателем в школе. Анамнез не отягощен.
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Верхушечный толчок разлитой. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС — 96 в 1 мин. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по области почек отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул — в норме.
При обследовании: общие анализы крови, мочи в норме. ЭКГ: ритм синусовый, единичные наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, отрицательные неглубокие T в I, II, aVL, V5, V6 отведениях.
ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца, больше левых отделов, КДР ЛЖ 6,6 см (норма — 5,5 см), КДО — 260 мл (норма — 150 мл), диаметр левого предсердия — 4,4 см; диффузная гипокинезия миокарда, ФВ — 35%, (норма > 55%). Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Створки клапанов интактны.
Задание:
1) О каком заболевании можно думать?
2) Сформулируйте предварительный диагноз.
3) Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
4) Какие группы лекарственных препаратов вы могли бы рекомендовать?
5) Нуждается ли пациент в диспансерном наблюдении? Если да, то какова тактика наблюдения.
19. Ситуационная задача.
Мужчина 34 лет обратился с жалобами на одышку при ходьбе, утомляемость.
Одышка возникла около 5 месяцев назад без видимой причины и постепенно нарастает. Работает преподавателем в школе. Анамнез не отягощен.
Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Верхушечный толчок разлитой. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС — 96 в 1 мин. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания по области почек отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание, стул — в норме.
При обследовании: общие анализы крови, мочи в норме. ЭКГ: ритм синусовый, единичные наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, отрицательные неглубокие T в I, II, aVL, V5, V6 отведениях.
ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца, больше левых отделов, КДР ЛЖ 6,6 см (норма — 5,5 см), КДО — 260 мл (норма — 150 мл), диаметр левого предсердия — 4,4 см; диффузная гипокинезия миокарда, ФВ — 35%, (норма > 55%). Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Створки клапанов интактны.
Задание:
6) О каком заболевании можно думать?
7) Сформулируйте предварительный диагноз.
8) Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
9) Какие группы лекарственных препаратов вы могли бы рекомендовать?
10) Нуждается ли пациент в диспансерном наблюдении? Если да, то какова тактика наблюдения.
20. Ситуационная задача.
Больной 55 лет на приеме предъявляет жалобы на сильные боли в верхней половине живота на протяжении 3-х недель, уменьшающиеся после приема пищи, ночные боли, тошноту, повышение АД до 180/110 мм рт. ст.
Впервые боли в эпигастрии появились 15 лет назад. 8 лет назад выявлена язва желудка. Неоднократно лечился стационарно.
ЭГДС: Язва проксимального отдела желудка (задняя стенка). Деформация желудка. Сопутствующий атрофический гастрит. Умеренно выраженный дуоденит.
Цитологическое исследование: 3-я степень обсемененности бактериями НР.
Морфологическое исследование: картина обострения хронической язвы желудка.
Анализ крови: Нb 132 г/л; эр. 4,1; цв. пок. 0,94; лейк. 7,8; п/яд 3; с/яд 73; э 3; лимф 19; м 2-6; СОЭ 18 мм/ч.
Анализ мочи: 1019, кисл., белок — нет, глюкоза — нет, кет. тела — нет, уробил. — нет, эпит. пл. — незначит. кол-во, лейк. — 1-2 в поле зрения.
Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 15,63 Umol/L (норма 0,0-24,0), глюкоза — 5,31 ммоль/л (норма 3,89-6,38), АСТ — 23 UL (норма 0,0-40,0), АЛТ - 32 IU/L (норма 0,0-54,0).
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) Где следует лечить больного?
3) Диспансерное наблюдение.
4) Экспертиза трудоспособности.
21. Ситуационная задача.
Больной В., 65 лет, пенсионер. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, подъем температуры до 38,7 °С последние 6 дней. В течение года дважды был госпитализирован в урологическое отделение по поводу аденомы простаты, выведена цистостома. В анамнезе хронический пиелонефрит, сахарный диабет 2 типа. Вредные привычки: курение (до 15 сигарет в сутки).
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, гиперемия слизистой вокруг зева. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, ЧДД — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД — 165/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1,5 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания слабоположительный справа. Отеки голеней.
В анализах мочи: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, умеренная эритроцитурия, глюкозурия. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипохромная анемия, гипергликемия.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз на основании клинических данных?
2) Определите план обследования больного при данной патологии в амбулаторных условиях.
3) Определите тактику лечения.
4) Показана ли госпитализация?
22. Ситуационная задача.
Больной Х., 26 лет, строитель, обратился с жалобами на слабость, головную боль, боли в области поясницы, отеки на лице, ногах, руках, в области мошонки; отмечает редкое мочеиспускание со сниженным количеством мочи грязно-розового цвета. Вышеперечисленные жалобы появились 2 дня назад.
Из анамнеза: часто болеет простудными заболеваниями, ангинами, так как работа связана с переохлаждением. Последний раз около 3 недель назад болело горло и отмечался подъем температуры тела до 39,3 °С в течение 5 дней. К врачу не обращался, лечился самостоятельно симптоматически.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отечность в области век, пастозность голеней, отечность мошонки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС — 62 уд/мин, АД — 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края реберной дуги справа. Симптом поколачивания слабоположительный с двух сторон.
В анализах крови: лейкоцитоз с лимфоцитопенией, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ. Мочевина крови — 14 ммоль/л, остаточный азот крови — 36 ммоль/л, креатинин крови — 0,38 ммоль/л.
В анализах мочи: олигурия — 450 мл/сут, гематурия: эр. — 70 в поле зрения, лейкоцитурия, суточный белок мочи — 4 г, клетки почечного эпителия, гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.
Задание:
1) Поставьте предварительный диагноз.
2) Есть ли показания к госпитализации?
3) Прогноз заболевания, план диспансерного наблюдения.
4) Оцените трудоспособность и профессиональное соответствие.
23. Ситуационная задача.
Больной К., 55 лет обратился к врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, подъем температуры до 38,8 °С, боли в области поясницы, отеки ног, рук, отечность лица, больше в утреннее время, головную боль. Свое состояние связывает с переохлаждением.
В анамнезе 3 года назад при обследовании по поводу повышенного АД в анализах мочи были выявлены протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Был поставлен диагноз: «хронический гломерулонефрит, латентная форма». Больной поставлен на учет, однако в последующий период к врачу не обращался.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, гиперемия слизистой вокруг зева. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД — 195/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1,5 см ниже края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания слабоположительный с двух сторон. Выраженные отеки голеней, рук, лица.
Задание:
1) О какой форме хронического гломерулонефрита идет речь?
2) Диагностические критерии постановки диагноза.
3) Выбор ведения пациента – в амбулаторных условиях или госпитализация?
24. При осмотре больного 44 лет на дому: жалобы на сильную боль в правой стопе. Накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно, около 7 ч утра, и локализовалась преимущественно в области I плюснефалангового сустава правой стопы. Такое состояние возникло впервые.
При осмотре кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны.
В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс ритмичный, ЧСС — 84 ударов в минуту, АД — 120/85 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3) Ваша врачебная тактика.
4) Сроки диспансеризации.
25. Ситуационная задача.
Больная П., 64 лет, работает продавцом, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в правом коленном суставе, утреннюю скованность до 40 мин, тугоподвижность сустава и хруст в нем при движении, особенно при подъеме или спуске по лестнице.
Заболевание началось 7 лет назад, появились боли в данном суставе, с небольшой утренней скованностью, хруст при движении, в дальнейшем эти явления прогрессировали.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 164, вес 88 кг, ИМТ — 33. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. Пульс ритмичный, ЧСС — 88 удара в минуту, АД — 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дефигурация правого коленного сустава, ограничение подвижности в пораженном суставе, гипотрофия мышц.
Анализ крови: эритроциты — 4,2х10|2/л, лейкоциты — 9,5x10 9/л, тромбоциты 220х109/л, общий белок — 78 г/л, СОЭ — 12 мм/ч.
Рентгенография правого коленного сустава: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3) Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
4) Какие медикаментозные средства используются при терапии данного заболевания?
5) Оцените трудоспособность и профессиональное соответствие.
26. Ситуационная задача.
Больная А., 29 лет, обратилась с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах продолжительностью до 2 -3 часов. Заболевание возникло через 1 месяц после ОРЗ.
При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, ЧСС — 82 удара в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: эритроциты — 3,1х1012/л, гемоглобин — 95 г/л, цв. пок. — 0,7, лейкоциты — 14х 10 9/л, СОЭ — 39 мм/ч, СРБ — (+++), α1 —глобулины 11,8%, серомукоид — 0,70 ед.
Рентгенография кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
3) Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
4) Показана ли госпитализация?
5) Какие лекарственные препараты необходимо назначить?
27. Ситуационная задача.
Больной Ж., 66 лет, предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, быструю утомляемость, боль и жжение в языке, особенно при употреблении кислой пищи, тяжесть в эпигастральной области, легкие болевые ощущения в ногах в виде «покалывания булавок, иголок», онемение конечностей, ощущение холода, «ватных ног». Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. В анамнезе гастрит типа – А.
При осмотре отмечается небольшая желтушность кожных покровов, видимых слизистых, язык «малиновый», сосочки сглажены. В легких дыхание везикулярное. АД 145/80 мм рт. ст., ЧСС — 108 в минуту. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: Нb 65 г/л, ЦП 1,3, тромбоциты 130Х109/л, лейкоциты — 2,8 тыс., нейтрофилы п/ядерные — 5%, с/ядерные — 56%, моноциты 10%, лимфоциты 29%, СОЭ 13 мм/ч, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов.
Задание:
1) Поставьте и обоснуйте диагноз.
2) Укажите перечень исследований, необходимых в данной клинической ситуации.
3) Принципы лечения.
4) Проведите экспертизу трудоспособности.
28. Ситуационная задача.
У беременной со сроком 32 недели при очередном обследовании в общем анализе крови: Нb 80 г/л, эритроциты 3,1х1012, в мазке крови преобладают микроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Определите объем исследований для подтверждения диагноза.
3) Показана ли госпитализация?
29. Ситуационная задача.
Больная 55 лет. Жалобы на боли в коленных, тазобедренных суставов, усиливающиеся при спуске с лестницы и провоцируемые началом движения. В течение 8 лет отмечаются боли в выше указанных суставах, сформировалась также деформация кистей рук с образованием узелков Гебердена. Периодически отмечались боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся при вдохе и движении грудной клетки. Страдает артериальной гипертонией с максимальным подъемом АД до 160/90 мм.рт.ст. Объективно: питание избыточное, наблюдается дефигурация дистальных межфаланговых суставов. Другие суставы не изменены. Движения в суставах в полном объеме. Дыхание везикулярное, увеличены левые границы сердца, тоны ясные, пульс 72 в минуту, АД 150/80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются.
Анализ крови: Hb-150 г/л, Л-6000, СОЭ 10 мм/час В биохимическом анализе отмечается повышение ХС-7,2; ТГ-3,0; ХСЛПНП -5,2 (ммоль/л) Рентгенография: сужение суставных щелей и наличие остеофитов в коленных, тазобедренных суставах и позвоночнике, остеосклероз.
ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, без признаков ишемии.
Консультация окулиста: Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
3) Показана ли госпитализация?
4) Принципы лечения.
5) Проведите экспертизу трудоспособности.
30. Ситуационная задача.
Женщина 33 лет, без хронических заболеваний, предъявляет жалобы на тремор и непереносимость жары. За последние 6 месяцев она похудела на 8,5 кг. Вы выявили симптомы гипертиреоза и обнаружили диффузное увеличение щитовидной железы. Мать пациентки лечилась от гипотириоза. Пациентка выкуривает до 20 сигарет ежедневно. В ближайшее время пациентка с мужем хотят завести ребенка.
Задание:
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Какие обследования необходимо провести?
3) Нужно ли проводить сцинтиграфию щитовидной железы?
4) Какие препараты первой линии следует использовать для лечения?
5) Какова вероятность развития тиреотоксикоза у ребенка пациентки?
31. Ситуационная задача.
Больная А., 45 лет. Жалобы на боли и припухлость в суставах кистей рук, утреннюю скованность в течение 2 - 3 часов, общую слабость, потливость. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ангины, хронический холецистит.8 месяцев назад стали отмечаться боли в мелких суставах кисти правой руки и их опухание. После лечения НПВС припухлость исчезла, боли уменьшились. Спустя 6 месяцев после перенесенной ангины, вновь усилились боли в правой и левой кисти, появилась припухлость. Несмотря на лечение НПВС эффект отсутствовал.
Объективные данные: кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Отмечается симметричная дефигурация проксимальных межфаланговых суставов II – IV пальцев обеих кистей за счет экссудативных явлений, небольшая атрофия мышц на тыле кистей. Движение в указанных суставах, особенно разгибание ограничено вследствие болей и экссудативных явлений. Форма остальных суставов не изменена, движение в них свободное.
На рентгенограммах суставов кистей и коленных суставов отмечается остеопороз. Анализ крови: эр. 4,02х1012/л, Hb 128 г/л, л. 10,5х109/л, э 1%, п 2%, с. 67%, лимф. 27%, мон 3%; СОЭ 41 мм/ч. Реакция Ваалера-Роузе положительная в титре 1:260, Вассермана – отрицательная, С–реактивный белок(++).ДФА 280 ед., АСЛ 165 ед.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
3) Показана ли госпитализация?
4) Принципы лечения.
5) Проведите экспертизу трудоспособности.
32. Ситуационная задача.
Больная П., 34 лет. Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нормальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожирением 1-2 ст. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 96 кг. Отложение подкожной жировой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс - 88 ударов в мин., ритмичный. АД - 135/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Симптом Ортнера положительный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена. Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагрузкой: натощак - 5.5 ммоль/л, через 2 часа - 7.5 ммоль/л.
Задание:
1) Поставьте и обоснуйте диагноз.
2) Какое дополнительное обследование необходимо провести в амбулаторных условиях?
3) Назначьте диету.
4) Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный состав пищи.
5) Определит принципы лечения
33. Ситуационная задача.
Больной И.,47 лет. Жалобы на боли в мелких суставах кистей рук, плечевых, коленных суставов, чувство утренней скованности в течение 10-15 минут. Считает себя больным 10 лет, когда появилась боль в концевых фалангах кистей и наблюдалась их небольшая припухлость. С тех пор постепенно отмечает изменение формы этих суставов. Амбулаторно был поставлен диагноз артроза дистальных межфаланговых суставов. После лечения грязями и радоновыми ваннами чувствовал себя значительно лучше, продолжал работать. Через год появилась боль и постепенно развились утолщения в проксимальных межфаланговых суставах. В ревматологическом кабинете был констатирован артроз проксимальных межфаланговых суставов (бушаровские узлы) в сочетании с геберденовскими узлами. Псориазом не болел. Спустя 9 лет после начала заболевания перенес грипп. В это время стали беспокоить утренняя скованность и боли в лучезапястных суставах. Одновременно в них появилась припухлость. В анализе крови впервые за 9 лет было обнаружено увеличение СОЭ до 35 мм/час.
Объективные данные: кожные покровы чистые, небольшая атрофия мышц тыла кистей. Отмечается дефигурация межфаланговых суставов по типу геберденовских узлов, дефигурации проксимальных межфаланговых суставов II, III, IV пальцев слева и II, III, IV и V пальцев справа по типу бушаровских узлов, форма суставов изменена за счет костных разрастаний, но в области проксимальных суставов имеются и экссудативные явления.
Форма лучезапястных суставов также изменена за счет отека периартикулярных тканей и пролиферативных явлений. Движения в них несколько ограничены.
Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Лабораторные данные: Э-5,0х1012/л; Hb-161 г/л, Л-7,2х109/л, э1%,п 3%,с64%, лимф-26%; мон 4 %; СОЭ 27 мм/ч. С-реактивный белок ++
Реакция Вассермана-отрицательная.
На рентгенограммах кистей отмечается остеопороз околосуставных поверхностей I, II, III фаланг и пястных костей. Суставные щели лучезапястных суставов сужены. В костях пястья, запястья видны кистовидные просветления. Суставные поверхности дистальных и проксимальных фаланг резко деформированы за счет костных разрастаний. Суставные щели завуалированы.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
3) Показана ли госпитализация?
4) Принципы лечения.
5) Проведите экспертизу трудоспособности.
34. Ситуационная задача.
Больная К., 43 лет, обратилась с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение. Похудела за последние 4 месяца на 5 кг. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц. Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев, нерезкое пучеглазие, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом “толстой шеи”). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задание:
1) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2) Назовите необходимые дополнительные исследования в амбулаторных условиях.
3) Перечислите возможные осложнения.
4) Определите тактику в отношении пациентки. Показана ли госпитализация?
5) Опишите принципы лечения, прогноз и профилактику заболевания.
35. Ситуационная задача.
Больной П., 52 лет. Жалобы на сильные боли в первом плюснефаланговым суставе. В течение 8 лет наблюдаются приступы сильнейших болей в плюснефаланговых суставах, как правило, по ночам. Боли постепенно проходят в течение одной или двух недель. В последние 3 года беспокоят боли в поясничной области, была диагностирована почечнокаменная болезнь. Страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100мм. рт. ст. Объективно: температура 37,5 С. Питание избыточное. Отмечается болезненность, отечность, гиперемия кожных покровов, большого пальца левой стопы. Пальпируются плотные узелки размером 0,4х0,5 см на волосистой части головы и ушных раковинах. В легких дыхание везикулярное, увеличены левые границы сердца, ЧСС 84, АД 150/90 мм.рт.ст. Печень, селезенка не пальпируются.
Анализ крови: Нb-140г/л; Л. -8800; СОЭ – 22 мм/ч. Биохимия крови: отмечается увеличение мочевой кислоты до 0,86 ммоль/л; ХС до 8,0 ммоль/л; ХСЛПНП до 6,2 ммоль/л.
Анализ мочи: относительная плотность 1015, л.-0-2 в п/зр, эр, цилиндры не обнаружены, ураты в большом количестве.
При рентгенографии суставов выявлены деструктивные изменения в плюснефаланговых суставах.
ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка без признаков ишемии. Окулист – гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
3. Показана ли госпитализация?
4. Принципы лечения.
5. Проведите экспертизу трудоспособности.
36. Ситуационная задача.
Женщина 50 лет обратилась с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.
Объективно: температура 35,4 С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 55 в мин., АД 115/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.
Задание:
1) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2) Назовите необходимые дополнительные исследования в амбулаторных условиях.
3) Перечислите возможные осложнения.
4) Определите тактику в отношении пациента.
5) Принципы лечения, прогноз и профилактика заболевания.
37. Ситуационная задача.
Больная Ш., 29 лет. Жалобы на резкие боли в суставах, преимущественно в суставах кистей рук. В 2008 году, спустя 6 месяцев после родов появилась общая слабость и нестойкие артралгии. С 2010 года отмечает значительное усиление болей в суставах, стойкую лихорадку (от 37,3 до 39 С), появление эритематозной сыпи на коже. Ставился диагноз ревматоидного артрита. Лечение НПВС с кратковременным эффектом.
Объективно: на груди в области локтевых суставов и предплечья бледно-розовая пятнистая сыпь. Увеличены шейные, паховые, локтевые и подмышечные лимфоузлы до размера лесного ореха. Отмечается умеренная атрофия мышц конечностей, отчетливая дефигурация только за счет экссудативных явлений локтевых, коленных, лучезапястных и суставов кисти с ограничением их подвижности в связи с болями. Кожные покровы в области суставов обычной окраски, не гиперемированы. Дыхание везикулярное, хрипов нет, границы сердца в пределах нормы, пульс 80 уд в минуту, АД 105/80 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются.
Анализ крови: Hb-73г/л; Л. – 4800, СОЭ 54 мм/час, общий белок -8,76 г/%, альбумины 44,6%, гамма-глобулины 36,8%, С-реактивный белок +++.
Реакция Ваалера-Роузе – отрицательная.
Анализ мочи: относительная плотность 1012, белок – 3,3%о, эритроциты 30-40 в п/зр, цилиндры гиалиновые и зернистые.
Обнаружены LЕ-клетки в пунктате костного мозга.
При рентгенографии грудной клетки в легких патологии не выявлено.
При рентгенологическом исследовании суставов кистей и стоп – остеопороз, узурация и подвывихи.
Задание:
1) Сформулируйте диагноз.
2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3) Показана ли госпитализация?
4) Принципы лечения.
5) Проведите экспертизу трудоспособности.
38. Ситуационная задача.
Больной В., 33 лет, предъявляет жалобы на одышку при ходьбе и приступами удушья по ночам, повышение температуры, потливость. В 15 лет перенес острую ревматическую лихорадку с исходом в хроническую ревматическую болезнь сердца с пороком. В последующие годы – повторные атаки ревматической лихорадки. Неоднократно лечился в стационарах. Отеки, одышка появились в последние 5 лет. Постоянно принимает сердечные гликозиды, мочегонные. Ухудшение состояния наступило в последний год, когда стали появляться ознобы, повышение температуры, лечение пенициллином приводило к снижению температуры (временному), последние 4 месяца стали беспокоить приступы удушья по ночам, заметно похудел. При осмотре: бледность кожных покровов, цианоз губ, кровоизлияние на коже предплечий и голеней, отеки голеней. Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. При пальпации верхушечный толчок усилен, определяется диастолическое дрожание. На верхушке I тон сохранен, систолический шум, занимающий всю систолу и проводящийся в подмышечную область. Здесь же диастолический шум в ограниченной области. Отмечается резкое ослабление II тона над аортой и мягкий дующий диастолический шум, проводящийся к основанию грудины. АД 140/15 м
