Костно-мышечно-суставная система

Медицинская карта амбулаторного больного

 

ФИО: Чирикова Татьяна Алексеевна

Возраст: 27.11.1949 г., 68 года

Пол: Женский,

Национальность: Саха

Образование: среднее специальное

Место работы:  Пенсионерка

Постоянное место жительства: г.Якутск, ул Рыдзинского 18/12, кв 56.

Семейное положение: не замужем

Дата и время приема: 08.10.2019, 11:23

 

 

Диагноз  клинический:  Первичный полиостеоартрит, узелки Гебердена в дМФС, КС- Умеренная болезненность. Двухсторонний гонартроз 2 ст, реактивный синовит слева,  

а) основной: Первичный полиостеоартрит, узелки Гебердена. Двухсторонний гонартроз 2 ст.

б) осложнение основного: ФНС 1, реактивный синовит с права, варусная деформация голеней.

в) сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения,   ГБ 2ст, АГ 2ст, риск ССО3, хронический бронхит, бронхиальная астма.

 

Протокол первичного осмотра пациента

ФИО:  Чирикова Татьяна Алексеевна

Возраст: 68года

Дата и время осмотра: 0810.2019, 11:23

 

Жалобы:

Боли в обеих коленных суставах., припухлость в них, ограничение движений в КС, утрення скованность, Отмечает относительное снижение болей, припухлости и скованности в динамике.

Anamnesis morbi:

        Впервые боли в коленном суставе возникли около 3х лет назад. В

Больницу с жалобами не обращалась. Отмечает ухудшение болей в коленных суставах с начала этого года.

  В июле 2018г. Консультирована Ревматологом в платной клинике г.Якутска. По заключении УЗИ коленного сустава от 29.07.18г: Кисты Бейкера справа. Выставлен диагноз: Двусторонний гонартроз 3 ст. Назначенное лечение: НПВС, миорелаксанты, хондропротекторы не получала. Поступает впервые на обследование и лечение. Инвалидности нет.

Anamnesis vitae:

Родилась 1949 году доношенной 3 ребенком в семье 4 детей, воспитывалась в благоприятных условиях. Вскармливание естественное. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Имеет семейную предрасположенность к ревматоидным заболеваниям- родная сестра и мать страдали ревматоидным полиартритом.  Со слов в молодости ставили диагноз полиартрит. Лечение не получала.

Травмы: отрицает.

Операции: аппендектомия в 1977 году, 6 лет назад хирургия катаракты, на обеих глазах.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, Ветряная оспа.

Вредные привычки: отрицает.

Психические, венерические заболевания, туберкулез, гепатиты отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Социально-бытовой анамнез: Больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Живет в квартире, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больной. Вредными привычками социального характера не страдает.

Профессионально-производственный анамнез: Пациентка имеет среднее специальное образование. Производственных вредностей не было.

Аллергологический анамнез:  резкий запах (клей, духи и.т.д), на холодный воздух- в виде бронхиальной астмы.

Status praesens:

Общее состояние больной: Средней степени тяжести.

Сознание: Ясное, ориентирована, контакту доступна, отвечает на вопросы нормально. Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.  Положение больной: активное. Телосложение: нормостеническое, осанка нормальная. Температура тела: 36, 6С

Кожные покровы: чистые, сухие, тургор кожи снижен, без патологических высыпаний. Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные.

Рубцы: нет.

Ногти: ломкость не отмечается, ногтевые пластинки овальной формы, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально, отечность не отмечается.

Антропометрия: рост-134, вес-47. ИМТ-26.175. Нормостеник.

Глаза без патологического блеска, склера нормального цвета, роговицы нормальны, реакция зрачков на свет сохранена, состояние аккомодации, конвергенции в норме.

Не отмечается понижение слуховой чувствительности. Уши чистые.

Нос правильной формы.

Губы нормальной окраски без высыпаний.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные на ощупь.

Костно-мышечно-суставная система

Жалобы: На боли в обеих коленных суставах, больше справа, припухлость в них. Ограничение движений коленных суставов, утренняя скованность. Отмечает относительное снижение болей в динамике.

Общий осмотр:

Кисти: дистальные межфаланговые суставы внешне изменены, местная температура несколько повышена. узелки Гебердена в дМФС. При пальпации суставы безболезненны, объем движений ограничен. Проксимальные межфаланговые суставы несколько отечны, местная температура несколько повышена (преимущественно справа). При пальпации суставы безболезненны, объем движений полный. Симптом сжатия отрицателен. Пястно-фаланговые суставы незначительно отечны в области 2-3 пальцев обеих рук, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Симптом сжатия отрицателен. Запястно-пястные суставы внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Лучезапястные суставы не изменены, местная температура не повышена, объем движений полный, пальпация безболезненна.
Локтевые суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Движения сохранены в полном объеме, при движениях ощущается крепитация, слышен хруст.
Плечевые суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена. Пальпация безболезненная. Объем движений полный.
Стопы: внешне межфаланговые, плюстефаланговые суставы не изменены, местная температура не повышена, при пальпации суставы безболезненны, симптом сжатия отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.
Голеностопные суставы: Варусная деформация, местная температура не повышена, при пальпации суставы безболезненны, Движения сохранены в полном объеме.
Коленные суставы: правый коленный сустав дефигурирован, левый не изменен. Местная температура над правым суставом повышена (горячее окружающих тканей), над правым не изменена. При пальпации отмечается болезненность в обеих суставах, припухлость в них. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Объем движений не ограничен, но при максимальном сгибании определяется слабая болезненность. При движениях - крепитация и хруст.
Тазобедренные суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Ротация в ТБС сохранены.