2020-04-07
101
Рекомендуется следующая схема разбора аварийных ситуаций на заседаниях МКК:
рассмотрение заявочных документов и их соответствие принятым правилам (оценка правильности заключения выпускающих организаций);
анализ обстоятельств аварии;
оценка действий участников и руководителя до и во время аварийной ситуации;
установление причин несчастного случая;
выявление факторов, приведших к аварии;
установление степени ответственности руководителя и участников в возникновении аварийной ситуации и преодолении ее.
Пример 1. Группа спелеотуристов в составе: С. М-в, И. П-в, О. Н-в, С. Б-в, Б. Л-к, В. А-в, Н. Ом-о, В. Б-та, Л. М-на, П. М-в и П. К-ий представила заявочные материалы на совершение спелеопутешествия IIIБ к/с в пещеру Ручейную с 30 апреля по 11 мая. По решению ЦМКК, местная МКК рассмотрела заявочные документы и дала следующее заключение:
1. Разрешить группе проведение спелеопутешествия в пещеры Ручейную - IIIБ к/с и Градовую - IIБ к/с. Запасной вариант - пещера Осенняя - до IIIА к/с.
2. Утвердить руководителем группы С. М-ва, заместителем руководителя - И. П-ва.
3. Разрешить руководство IIIБ к/с С. М-ву и И. П-ву, участие до IIIБ к/с - О. Н-ву, Б. Л-ку, Н. Ом-о, В. А-ву, С. Б-ву, В. Б-те; до IIБ к/с - Л. М-ной и до IIIА к/с - П. М-ву и П. К-му.
4. Группа должна встать на учет в КСС города Сочи.
5. Обратить внимание на метеоусловия в районе; обязательно организовать телефонную связь в пещере Ручейной.
6. Поддерживать связь с другими группами в районе совершения путешествия.
Дополнительно степень подготовленности группы была проверена членами спелеоподкомиссии МКК и КСС, проверялись наличие и качество снаряжения, тактический план штурма и знание правил техники безопасности. Члены КСС, полагая, что группа подготовлена к совершению спелеопутешествия, записали:
группе категорически запрещается пользоваться старыми шлямбурными крючьями,
на всех уступах в пещере обязательно применение страховки,
навеску лестниц с тросом диаметром 2 мм разрешается производить на неболыших уступах или в сцепке с другими лестницами у дна колодцев.
Во время прохождения пещеры Ручейной (спелеотурист - П. К-ий отсутствовал) произошла авария, в результате которой погиб один участник - О. Н-в. При разборе происшествия присутствовали: представитель выпускающей КСС, председатель опелеоподкомиссии МКК, руководитель спелеопутешествия. Группой были представлены следующие документы: заявочная и маршрутная книжки, объяснительные записки всех участников спелеопутешестиия, решение бюро-секции спелеотуризма о происшествии, выписка из протокола заседания спелеоподкомиссии МКК, решение бюро МКК. Не были представлены: журнал выходов группы и книга телефонных разговоров (они вообще отсутствовали у группы).
В процессе разбора были выявлены следующие обстоятельства аварии. Группа после ночевки 27 апреля в городе Хосте прибыла в район шахты Ручейной, 28 апреля в первой половине дня и разбила базовый лагерь у входа в пещеру. Несмотря на указание МКК и запись в маршрутной книжке, группа не зарегистрировалась в КСС города Сочи. Для решения основной задачи - проведения топосъемки полости участники были разбиты на три группы: первая - вспомогательная (Н. Ом-о - руководитель, П. М-в, B. Б-та), вторая - группа навески (И. П-в - руководитель, С. Б-в, Б. Л-к), третья - группа выемки снаряжения (С. М-в - руководитель, О. Н-в, В. А-в).
В 18.00 того же дня (по другим данным в 19.00) вспомогательная группа вышла в пещеру для навески снаряжения до глубины 166 м, проводки телефонной связи до дна 65-метрового колодца (130 м по глубине) и выполнения топосъемки горизонтальной части пещеры на участке 130- 160 м (до 7-метрового колодца). Выход планировался продолжительностью 12 час., т. е. на всю ночь. Вместе с группой вышел С. М-в. Навеска снаряжения на привходовой части и 65-метровом колодце и прокладка телефонной связи затянулись. В установке последней принимали также участие О. Н-в и В. А-в, которые дежурили у телефона на поверхности. Помощь О. Н-ва понадобилась и при перевеске снаряжения, а затем он помогал протянуть телефонную связь от поверхности до верха большого колодца. С. М-в навешивал снаряжение с Н. Ом-о, а затем с В. Б-той. Спустившгись вниз, вспомогательная группа обнаружила, что до дна 65-метрового колодца не хватает 7-10 м лестницы и 5 м страховочной веревки. Во время спуска оторвалась лямки транспортировочного мешка, он упал на полку и был там оставлен до прихода следующей группы. Так как телефонной связи с поверхностью не было, то В. Б-та оставался у дна 65-метрового колодца, чтобы сообщить второй (по последовательности спуска) группе о нехватке снаряжения на колодце, а Н. Ом-о и П. М-в продолжили работу по навеске снаряжения. Топосъемку группа выполнять не стала, поскольку планируемое время и контрольный срок уже были нарушены.
Не дождавшись выхода на поверхность вспомогательной группы, в 7.00 29 апреля вниз пошла вторая группа (навески). Она довесила снаряжение на 65-метровом колодце, протянула на дно колодца телефонный провод и оставила телефон там, так как провод на катушке спутался. Следует отметить, что группа навески по плану должна была выйти вниз через 4-5 час. после вспомогательной, т. е. в 24.00, но из-за явной задержки с навеской уже в привходовой части пещеры, выход группы был перенесен на утро. Во время спуска второй группы Б. Б-та со страховкой сверху участниками из второй группы поднялся на верх 65-метрового. колодца, где стал ждать Н. Ом-о и П. М-ва, находившихся на горизонтальном участке пещеры (глубина 150 м).
В 14.00 29 апреля третья группа, оставив наверху только Л. М-ну, начала спуск в пещеру, не дождавшись выхода вспомогательной группы и не выяснив причины срыва (почти в два раза) ее контрольного срока. Цель выхода - выемка снаряжения и частичная топосъемка полости. В 16.00 третья группа была на верху 65-метрового колодца и здесь встретилась с В. Б-той и другими членами вспомогательной группы, поднимавшимися со дна колодца. Через два часа, т. е. ровно через сутки с момента входа в пещеру (с задержкой на 12 час.), вспомогательная группа вышла на поверхность.
Вторая группа навесила снаряжение на все колодцы и спустилась на дно пещеры в 3.00 30 апреля. На обратном пути группа вела топосъемку.
Одновременно (ей навстречу) от дна 65-метравого колодца третья группа (выемки снаряжения) также проводила топосъемку. При прохождении горизонтальной части пещеры был порван транспортировочный мешок и О. Н-в оставил его там, только свечи и батарейки донес до верха 7-метрового уступа. Встреча второй и третьей групп произошла у 32-метрового колодца на глубине 220-250 м. О. Н-в и В. А-в страховали поднимающихся участников второй группы, к тому времени довольно уставших и находившихся под землей уже более суток.
С 9.00 до 10.00 вторая группа отдыхала. Согласно тактическому плану первый участник в их тройке должен был выходить с самостраховкой, двое следующих - с верхней страховкой. На участке от 220 м и выше первым шел С. Б-в, за ним - Б. Л-к и И. П-в. На 7-метровый уступ (164 м) первым вышел С. Б-в. Следующий за ним Б. Л-к два раза срывался при верхней страховке и не смог подняться. Тогда наверх пошел И. П-в - руководитель группы. Поскольку в этом месте вдвоем разместиться невозможно, С. Б-в прошел вперед, ко дну 65-метрового колодца. И. П-в направился следом за ним, оставив Б. Л-ка одного. С. Б-в в это время поднялся на верх 65-метрового колодца.
Вечером 29 апреля начался дождь, который не прекращался до утра. В 8.00 30 апреля ручей на поверхности "набрал силу" и днем поток над 65-метровым колодцем достиг, по мнению С. Б-ва, максимума, так что С. Б-в не мог подняться. Сигналов И. П-ва со дна колодца С. Б-в не услышал и увидел его, когда И. П-в был уже почти на верху колодца. Поднявшись к С. Б-ву, И. П-в оказал, что Б. Л-к не смог выйти на 7-метровом уступе. С. Б-в и И. П-в также не смогли выйти в этот момент на поверхность, так как вспомогательная группа при подъеме забыла сбросить вниз страховочную веревку (!?), и туристы вдвоем просидели на полочке над колодцем около 12 час.
Проснувшись около 23.00 30 апреля С. Б-в заметил, что вода спала и разбудил И. П-ва. Последний встал на плечи С. Б-ва и смог выйти на уступ. В 1.00 1 мая они вышли на поверхность, пробыв в пещере почти двое суток (при расчетном времени - сутки), поели и легли спать.
Третья группа после встречи с группой И. П-ва (группа навески) разделилась: В. А-в остался наверху 32-метрового колодца для обеспечения верхней страховки (лестница была навешена в потоке и по ней было трудно подниматься), а О. Н-в и С. М-в пошли снимать снаряжение. В это время расход воды заметно увеличился; В. А-в пытался перевесить лестницу, но из-за отсутствия крючьев навесил ее за выступ.
Сняв снаряжение О. Н-в и С. М-в пошли наверх, мешки нес С. М-в.
Подойдя снизу к 15-метровому колодцу (294 м), они заметили, что и здесь лестница была навешена в потоке воды. Первым несколько раз пытался со схватывающим узлом (прусиком) выйти О. Н-в, но каждый раз ему мешал поток воды. С. М-ву тоже не удалось подняться. Чтобы отдохнуть и набраться сил, О. Н-в решил покурить и выкурил подряд почти пачку сигарет "Лигерос". Потом еще раз попытался подняться с самостраховкой, но неудачно.
Тогда с прусиком стал подниматься С. М-в, поднялся сам и поднял снаряжение. Пытался поднять О. Н-ва с верхней страховкой, но не смог. С момента их спуска в пещеру прошло уже больше суток. Тогда С. М-в сообщил В. А-ву, что они с О. Н-вым выйти не могут и что В. А-в должен идти наверх к телефону. В. А-в не понял, зачем ему нужно идти наверх, но решив, что нужны батарейки, стал подниматься к 7-метровому колодцу (152 м), где О. Н-в оставил фотопринадлежности и батареи (питание и порванный мешок были оставлены выше).
Рис. 14. Фактический план-график спуска спелеотуристов в пещеру Ручейную:
1 - передвижение участников 1 группы; 2 - передвижение участников II группы; 3 - передвижение участников III группы; 4 - время, которое О. Н-в оставался один; 5 - предполагаемое время пребывания в полости участников I группы; 6 - предполагаемое время пребывания в полости участников II группы; 7 - время пребывания в полости участников II группы по первоначальному плану; 8 - предполагаемое время пребывания в полости участников III группы.
При подходе к 7-метровому колодцу он прошел мимо Б. Л-ка. Сам В. А-в находился к этому времени в пещере более 30 час., а Б. Л-к около двух суток без всякого питания (рис. 14). В. А-в оставил Б. Л-ку свечу и сказал, что идет за батарейками. Взяв батарейки и свечи, опять спустился вниз к верху 14-метрового колодца. На обратном пути Б. Л-к его не видел.
С. М-в, передав В. А-ву, что тот должен идти наверх, вернулся к верху 14-метрового колодца и остался там. Вниз к О. Н-ву опускаться не стал, мотивируя это впоследствии (при разборе) тем, что тогда бы не смог подняться. Таким образом, примерно с 1.00 1 мая О. Н-в оставался один без света на дне 14-метрового колодца. Прошло несколько часов. С. М-в заметив, что вода начала спадать, начал кричать вниз. О. Н-в отзывался, но подняться не мог. Тогда С. М-в спустился вниз и увидев, что О. Н-в замерзает, снял с него рваный гидрокостюм, выжал свитер, рейтузы, носки. На вопрос С. М-ва, теплее, ли ему стало, О. Н-в ответил утвердительно. С. М-в решил согреть его физическими упражнениями, О. Н-в апатично повиновался; время от времени С. М-в включал налобный свет, тогда О. Н-в тянул руки к свету, хватал налобную фару и у него, по мнению С. М-ва, были ненормальные глаза. О. Н-в пытался лезть на стену без лестницы, без света, не понимал смысла слов, не мог ориентироваться в пространстве.
К этому времени на вepx 14-метрового колодца пришел В. А-в, он сходил только за батареями, так как не понял, что нужно идти к телефону. В. А-в спустил налобный свет для О. Н-ва, но это уже было практически бесполезно. С. М-в привязал к О. Н-ву основной конец веревки, объяснив, что его будут поднимать вверх. На вопрос С. М-ва, сможет ли он подняться наверх по лестнице, О. Н-в ответил отрицательно. Тогда С. М-в поднялся наверх и вдвоем с В. А-вым они стали поднимать пострадавшего вверх. Последний попросил прекратить подъем и веревка вышла наверх с одним абалаковским поясом О. Н-ва. После этого С. М-в снова послал В. А-ва за помощью, оставшись на верху 14-метрового колодца.
Около 12.00 1 мая В. А-в прошел в третий раз мимо Б. Л-ка, находившегося все там же, и сказал ему, что С. М-в и О. Н-в не могут выйти и что он идет за помощью. Около 13.00 В. А-в на дне 65-метрового колодца встретил участников вспомогательной группы, вышедшей для встречи группы С. М-ва (П. М-в, Н. Ом-о, Л. М-на). Сообщив им, что О. Н-в переохлаждается, а у Б. Л-ка "что-то с ногами", посоветовал ждать И. П-ва и С. Б-ва внизу 65-метрового колодца и ушел наверх. Л. М-на и П. М-в, посоветовавшись, решили, что П. М-в с шоколадом, спиртом и запасным источником света пойдет вниз, а Л. М-на останется ждать следующую группу сверху. П. М-в нашел Б. Л-ка, сидевшего без света, уставшего, голодного и замерзшего. Он сменил ему батарейки, оставил продукты, дал две таблетки сухого спирта, зажег свечи. Б. Л-к сразу подняться не смог, сказав, что у него затекли ноги и что он подождет следующих участников, а когда придет в себя, будет сам подниматься вверх. П. М-в ушел дальше вниз и в 17.00 1 мая пришел к С. М-ву на дно 30-метрового колодца. Мешка, оставленного группой С. М-ва, он не заметил. С. М-в, по мнению П. М-ва, выглядел значительно свежее Б. Л-ка и В. А-ва. С. М-в и П. М-в подойдя к отверстию 14-метрового колодца, кричали вниз, но никто не отзывался.
Тогда П. М-в опустился в колодец (С. М-в заявил, что если пойдет он, то нужно будет вытаскивать и его). О. Н-в лежал, вытянувшись на спине, без сознания, тело сведено судорогой, руки и ноги совершали самопроизвольные медленные движения, глухо стонал, дыхание было слабое, изо рта шла пена. П. М-в позвал С. М-ва и вдвоем они стали делать искусственное дыхание и растирание, согрели воду с глюкозой и стали вливать пострадавшему в рот.
Руки у О. Н-ва были сжаты в кулаки, пульс прощупывался с трудом. Когда с О. Н-ва сняли гидрокостюм, он резко ослаб, пульс и дыхание исчезли. Это было около 18.00 1 мая. Искусственное дыхание и массаж сердца были безрезультатны, тело остывало. Тогда С. М-в и П. М-в стали согреваться сами, дремали до 3.00-4.00.
В. А-в вышел на поверхность в 17.50 1 мая и рассказал И. П-ву и С. Б-ву, что С. М-в и О. Н-в выйти не могут. И. П-в приказал идти вниз В. Б-те, который только что (в 17.00) вернулся из города Хосты, куда ходил за билетами. В. Б-та ушел вниз в 19.30 1 мая. На верху 65-метрового колодца он вместе с Н. Ом-о помог подняться Л. М-ной и пошел далее вниз. Дойдя до Б. Л-ка, он помог ему подняться на верх 7-метрового колодца.
И. П-в и С. Б-в начали спуск с теплыми вещами и питанием в 23.00 1 мая, не восстановив, по их мнению, сил. Они догнали В. Б-ту на верху 32-метрового колодца. В. Б-та остался готовить горячую пищу, а И. П-й и С. Б-в пошли вниз. В 4.00 2 мая они разбудили С. М-ва и П. М-ва и попытались вчетвером поднять тело О. Н-ва. Подняв его на один колодец, прекратили дальнейшие попытки и И. П-в ушел наверх сообщить о случившемся. На дне 65-метрового колодца он обогнал (!) Б. Л-ка, вышел на поверхность 2 мая в 8.00-9.00 и вместе с В. А-вым направился в КСС. Остальные участники с частью снаряжения вышли на поверхность 2 мая в 17.00-18.00.
Рассмотрение морфологии пещеры Ручейной позволяет выделить следующие морфогенетические особенности, которые могут вызвать затруднения при работе: колодец глубиной около 65 м, узкие участки галерей до глубины 154 м и "терки" на стенах этих галерей. Поскольку вход в пещеру заложен по разлому близ контакта карстующихся и некарстующихся пород в сухом русле ручья, то во время дождя поверхностный поток довольно быстро поступает в пещеру, возможно длительное пребывание спелеотуристов в холодной текущей воде или вблизи нее, что без соответствующей экипировки может привести к переохлаждению. Этот фактор является наиболее серьезным, однако, поскольку сначала он проявляется на поверхности, можно и нужно было свести к минимуму как вероятность его появления, так и возможные последствия.
Это могло быть достигнуто прежде всего тактически правильной организацией работ, обеспечением оперативной телефонной связи с поверхностью и достаточной физической, технической и моральной подготовкой участников. Препятствия, обусловленные морфологическими особенностями пещеры, в данном случае не могут считаться серьезными для технически подготовленных участников и привести к аварийной ситуации. Возникновение аварийной ситуации в пещере Ручейной обусловлено, главным образом, неправильными действиями спелеотуристов, как в период подготовки слелеопутешествия, так и во время его совершения.
Основной причиной аварии стал неправильный тактический план. Напряженный график работы, составленный без учета реального опыта и возможностей участников, их физической и технической подготовки, привел к тому, что участники под землей работали на пределе сил и возможностей.
Следовательно, руководитель и его заместитель плохо знали своих участников.
Нереальность составленного плана особенно четко выступает на рис. 14, где сравнивается предполагаемый график работы группы с фактическим.
Если руководитель и участники не имели достаточных сведений о пещере, то к прохождению ее необходимо было готовиться с учетом различного рода неожиданностей и в соответствии с этим разрабатывать тактический план путешествия. Кроме того, участники были недостаточно экипированы для прохождения полости Ручейной в сложившихся условиях. Групповое снаряжение было некачественным (транспортировочные мешки, телефон, лестницы с тросом диаметром 2 мм). МКК, рассматривая заявочные материалы на путешествие, не указала руководителю на необходимость изменения тактического плана путешествия.
Во время начала и совершения путешествия действия руководителя и участников содержат целую цепь просчетов и нарушений маршрутной дисциплины. Отметим следующие.
Группа не зарегистрировалась в КСС.
Не выполнены указания МКК об организация телефонной связи.
В базовом лагере на поверхности не был сформирован спасательный фонд, что в дальнейшем привело к задержке выхода группы И. П-ва на 5 час.).
Спуск был начат без отдыха после переезда и перехода, т. е. без акклиматизации.
Не назначались четкие контрольные сроки. Нарушение ориентировочных контрольных сроков не вызвало никакой реакции со стороны руководителя, заместителя и участников. Так, группы И. П-ва и С. М-ва выходили в пещеру с обычными задачами, несмотря на явное нарушение контрольного срока вспомогательной группой. Не велся журнал выходов.
Вспомогательная группа выходила работать на ночь без достаточного отдыха. Несмотря на дождь, выход групп не был задержан.
Значительно нарушен допустимый срок пребывания групп под землей. Так, даже выход вспомогательной группы, условия работы которой были обычными, длился более 24 часов.
Участники проявили техническую неграмотность (навеска снаряжения в русле ручья на колодцах 14 м, 32 м, 65 м; неумение организовать телефонную связь, прохождение узкой галереи).
Не было обеспечено непрерывного руководства работами; и руководитель, и его заместитель одновременно работали под землей, не оставив на поверхности достаточно опытных участников.
Перечисленного достаточно, чтобы понять, что руководитель группы и его заместитель не оправились со своими обязанностями и не приняли все возможные меры по обеспечению безопасности участников. Возникновение аварийной ситуации, впервые проявившейся в нарушении контрольного срока вспомогательной группой, не было замечено никем из участников. Хотя уже к этому времени было ясно, что ни опыт, ни подготовка участников не позволяют выполнить намеченный ранее тактический план, не было сделано никаких попыток его пересмотра. Закономерно, что вторая и третья группы также попали в аварию.
Многие действия спелеотуристов в аварийной ситуации были ошибочными. Часть этих ошибок может быть объяснена усталостью участников, но именно в этих условиях совершенно недопустимо было бросать усталых и замерзших товарищей. И. П-в и С. Б-в оставили одного Б. Л-ка, который из-за истощения сил не мог преодолеть 7-метровюго уступа на глубине 150 м, сами же туристы около 12 час. проспали и просидели на верху 65-метрового колодца, а выйдя на поверхность, легли спать, не предприняв никаких мер для оказания помощи Б. Л-ку. Отметим, что ни один из участников, кроме П. М-ва и В. Б-ты, проходивших мимо Б. Л-ка, не догадался оказать ему минимальную помощь: снабдить питанием, горючим, батарейками. Аналогично С. М-в дважды оставлял О. Н-ва одного на дне 14-метрового колодца на 5-6 час. без света, объясняя это своей усталостью.
И. П-в не передал никакой информации на поверхность, а информация С. М-ва - образец того, как не надо ее передавать. Он не проверил, правильно ли В. А-в понял поручение, в результате чего было потеряно около полусуток. Действия В. А-в а с учетом того, как он понял информацию С. М-ва, также неправильны. Во время первого своего подъема, проходя мимо Б. Л-ка за батареями, он обязан был оказать ему помощь. Во время второго - неверна его рекомендация П. М-ву и Л. М-ной ждать И. П-ва и С. Б-ва в тот момент, когда необходима срочная помощь двум участникам.
Все неверные действия - результат растерянности руководителей и их неумения действовать в критические моменты. Отсутствие на поверхности грамотных спелеотуристов, которые могли бы принять правильные решения в этой обстановке также явный просчет руководителя спелеопутешествия.
Транспортировка пострадавшего О. Н-ва была организована неправильно. Группе такого состава и в таком состоянии следовало обеспечить жизнедеятельность пострадавшего, а не его подъем.
Таким образом, проведенный анализ, показывает, что в рассматриваемом случае трагический исход полностью обусловлен неправильной организацией работ как на подготовительном этапе, так и при проведении путешествия и в условиях аварийной ситуации, т. е. прежде всего недостаточной компетентностью руководителя и его заместителя. Фактический опыт участников также оказался ниже формального, что особенно отчетливо проявилось в условиях аварийной ситуации.
После разбора обстоятельств аварии ЦМКК сделала заключение.
Непосредственной причиной гибели О. Н-ва было переохлаждение организма в результате двухсуточного пребывания в пещере в обводненных условиях.
Основными виновниками возникновения аварийной ситуации, приведшей к гибели О. Н-ва и пребыванию в пещере без помощи в течение 77 час. Б. Л-ка, следует считать руководителя путешествия С. М-ва и его заместителя И. П-вa.
Основные причины, следствием которых явилась аварийная ситуация, следующие:
тактическая и техническая неподготовленность руководителей и участников спелеопутешествия;
пренебрежение правилами техники безопасности при спуске в пещеру;
выход группы в шахту фактически без отдыха;
работа в полости с плохим снаряжением;
отсутствие контакта и взаимопомощи между участниками во время работы в пещере;
фактический опыт участников был ниже формального;
неспособность руководителей путешествия осуществлять руководство участниками;
неправильные действия руководителей и участников в аварийной ситуации;
уход С. М-ва и И. П-ва от своих товарищей, терпящих бедствие.
Пример 2. Группа спелеотуристов представила заявочные материалы на совершение путешествия IVA к/с в пещеры Медвежью и Октябрьскую в период с 25 апреля по 9 мая. По заявочной книжке состав группы следующий: А. Кер-в- руководитель, Ю. Ш-р - зам. руководителя, В. А-в, С. Кур-в, С. С-в, А. Кал-в, Ю. Кос-в, А. П-в, И. Н-ва, Е. Ц-в, Н. Н-кая, Е. Г-ва, М. Кар-в, О. Ш-н, В. Кр-о, А. К-в, Н. Ф-ва. Спелеопутешествие должно было проходить по следующему плану: 25 апреля - выезд из Москвы, 27 апреля - приезд в Хосту и переход на хребет Алек. 28 апреля - тренировочный выход в первый колодец шахты Медвежьей. С 29 апреля по 2 мая - штурм шахты Октябрьской, группой в составе 12 человек (за исключением М. Кар-ва, О. Ш-на, В. Кр-о, А. К-ва, Н. Ф-вой, не имеющих необходимого опыта).
Работать в шахте предполагалось поочередно группами по шесть человек, при этом первая штурмовая группа, разбившись на три двойки, навешивает снаряжение на колодцах. Спуск вниз должен был продолжаться не более 10 час., после чего группа независимо от места нахождения начинает подъем. Вторая группа осуществляет дальнейшую навеску, если первая не закончит ее, либо проводит частичную выемку снаряжения. После окончания штурма шахты группа должна была в период с 3 по 4 мая переехать в новый карстовый район и с 4 по 7 мая заниматься там поиском карстовых полостей. 9 мая группа должна была вернуться в Москву.
В последний момент перед выездом выяснилось, что Ю. Кос-в я А. П-в выехали для участия в другом туристском мероприятии; И. Н-ва не смогла выехать, а А. Кар-а, С. С-в и Е. Г-ва могут выехать только на сутки позднее основной группы. В этих условиях руководство группой должен был взять на себя заместитель руководителя группы Ю. Ш-р, но он руководить группой отказался, мотивируя свои действия тем, что план спелеопутешествия готовил В. А-в, пользующийся большим авторитетом в группе. В этих условиях А. Кер-в передал руководство группой В. А-ву, хотя был предупрежден на заседаниии МКК, что В. А-ву запрещено руководство спелеомероприятиями сроком на один год.
Таким образом, ослабленная отсутствием четырех опытных участников группа в составе: Ю. Ш-р - зам. руководителя (утвержденный МКК), В. А-в - фактический руководитель, Е. Ц-в, А. Кал-в, С. Кур-в, Н. Н-ая и пять новичков, которым была разрешена работа на поверхности: М. Кар-в, О. Ш-н, В. Кр-о, А. К-в, Н. Ф-ва, вышла на маршрут 27 апреля. В тот же день группа со снаряжением (средний вес рюкзака - 35 кг) прошла маршрутом в горных условиях до входа в пещеру Октябрьскую и разбила там базовый лагерь. Участники легли спать в 23 час. Ранее (днем 27 апреля) фактический руководитель группы В. А-в принял решение о начале работ в пещере 28 апреля с 8.00, после обсуждения с группой срок был перенесен на 10.00 того же дня.
28 апреля шесть участников, разбившись на двойки: А. Кал-в и В. А-в, С. Кур-в и Н. Н-ая, Е. Ц-в и Ю. Ш-р начали спуск в пещеру в 11.20. Вторая двойка, как более слабая в техническом и физическом отношении, несла меньше снаряжения и должна была его навешивать на меньшем числе колодцев. Группы шли, чередуясь, последняя двойка занималась проводной телефонной связи.
В 21.45 спелеотуристы достигли дна последнего колодца (телефонная связь действовала). В. 20.25 на поверхности начал накрапывать дождь, к 23.00 дождь усилился, но особых изменений в расходе воды в пещере группа не отметила. Состояние участников, по их мнению, было нормальным, только Ю. Ш-р чувствовал себя недостаточно здоровым, жаловался на боли в области живота. Внизу после ужина В. А-в предложил проводить подъем группы теми же двойками, в том же порядке, что и спуск. Промежуток времени между поднимающимися двойками 10-15 минут. Движение предполагалось на самохватах, преимущественно с самостраховкой (на колодцах висело по две веревки). Каждая группа несла с собой мешок с запасным источником света, скальным молотком и шлямбурными крючьями.
Первая двойка начала подъем в 23.00 28 апреля. В 1.00 29 апреля она была на дне 60-метротого колодца. Поднявшись на верх колодца, участники увидели свет подошедшей второй двойки. В 4.00 А. Кал-в, а в 5.00 В. А-в вышли на поверхность.
Вторая двойка действовала самостоятельно, без контакта с первой и третьей до дна 60-метрового колодца. При подъеме они сильно замерзли и устали, поэтому С. Кур-в оставил где-то транспортировочный мешок с запасным источником света. Внизу колодца С. Кур-в сказал Н. Н-кой, что он замерз, устал, ему нужно поправить самохват и предложил ей выходить первой. В это время у спелеотуристки отказал налобный свет и она начала подъем с фонарем. На середине колодца и этот свет погас, дальше она шла в темноте. В этот момент С. Кур-ва догнала третья двойка, участники ее также достаточно устали и замерзли. По совету С. Кур-ва они тоже оставили свои транспортировочные мешки на дне 60-метрового колодца и стали ждать уступом ниже, пока веревки освободятся. Когда С. Кур-в поднимался, Н. Н-кая ждала его на верху колодца. После этого они подошли ко дну 27-метрового наклонного (с уступами) колодца, второго сверху. По словам Н. Н-кой, С. Кур-в все время повторял, что очень устал и замерз, однако, по ее мнению, это было для них привычным состоянием.
На середине перегиба (ниже ребра перегиба) в колодце был забит шлямбурный крюк, за который была закреплена веревка. Это был последний уступ на 27-метровом колодце. Н. Н-кая прошла колодец и стала наверху ждать С. Кур-ва, это было в 4:00-4.30 29 апреля. С. Кур-в поднимался на этом участке без самостраховки. Дойдя до крюка, он не смог перестегнуть самохваты выше крюка и сказал об этом Н. Н-кой. Та сверху пыталась объяснить, как это сделать, а затем после бесплодных попыток С. Кур-ва порекомендовала ему спуститься вниз. В этот же промежуток времени ко дну колодца подошла третья двойка. Е. Ц-в несколько раз спрашивал, свободны ли веревки, на что получал отрицательный ответ. Тогда туристы решили переждать некоторое время в безветренном месте, уступом ниже; неожиданно Е. Ц-в и Ю. Ш-р услышали голос С. Кур-ва. Поднявшись на уступ, они опросили о том, что случилось, в ответ услышали просьбу о помощи. Е. Ц-в поднялся на самохватах по той же веревке, на которой висел С. Кур-в (это было в 9.00 29 апреля).
По словам Е. Ц-ва, С. Кур-в висел на веревке перед промежуточным крюком на одном самохвате (нога в стремени), откинувшись так, что нога была на уровне подбородка, второй самохват был снят, самостраховки не было. Двумя руками он сжимал шайбу-каталку самодельной конструкции (приспособление для спуска), которая могла раскрыться, если бы С. Кур-в отпустил руки, поскольку не была защелкнута карабином. Сам он уже ничего не мог сделать физически, плохо понимал, что и как нужно делать. Е. Ц-в спустил пострадавшего на свободной страховочной веревке вниз до уступа. Ю. Ш-р, приняв С. Кур-ва, направился вверх за спасательным отрядом. Е. Ц-в остался с С. Кур-вым, пытаясь согреть его растиранием груди, спины и физическими упражнениями. Движения С. Кур-ва были вялыми, речь отрывистая и бессвязная.
Ввиду приближения контрольного срока возвращения штурмовой группы и усиления дождя 29 апреля в 10.00 начала спуск спасательная группа в составе С. С-ва и М. Кар-ва с запасным источником света, примусом и полиэтиленом, за ними А. Кер-в и Е. Г-ва с продуктами. Первая двойка опустилась на дно 27-метрового колодца, спасатели накрыли Е. Ц-ва и С. Кур-ва полиэтиленовой пленкой и пытались разжечь примус. С. Кур-в после появления первого спасателя М. Кар-ва вел себя апатично, сидел, не вставая, речь его была бессвязна. Иногда он делал неожиданные резкие движения ногами.
Е. Ц-в поднялся на верх 27-метрового колодца. Здесь А. Кур-в встретил и накормил Е. Ц-ва, Ю. Ш-ра и Н. Н-кую, после чего сам опустился к С. Кур-ву. В 11.00 была восстановлена телефонная связь (ранее она почему-то бездействовала) и Е. Ц-в сообщил на поверхность о случившемся. Е. Ц-ва, Ю. Ш-ра и Н. Н-кую "вытянули" (по записи в журнале телефонных разговоров) на поверхность. Е. Г-ва оставалась на верху 47-метрового колодца до 14.00 29 апреля, после чего была отправлена наверх из-за плохого самочувствия.
Когда А. Кер-в опустился к пострадавшему, С. Кур-в то терял сознание, то приходил в сильное возбуждение. В этом состоянии он с сопровождающим в 13.00 был поднят на верх 27-метрового колодца, при подъеме пришлось связать ему руки. Наверху возбужденное состояние сменилось полным упадком сил (отсутствие сознания, слабый пульс), поэтому транспортировка пострадавшего была прекращена. А. Кер-в сообщили на поверхность, чтобы принесли спальный мешок, примус, теплую одежду, палатку; все это было доставлено через час.
С. Кур-ва переодели и поместили в палатку, где ему начали делать массаж сердца, искусственное дыхание, растирание спиртом и одеколоном, пытались напоить горячим чаем.
В. 14.00 29 апреля В. Кр-о был послан за врачом в ближайшее село, заблудился, вернулся в лагерь и опять вышел за врачам с Н. Ф-вой и Е. Г-вой в 17.00.
30 апреля в 1.00 А. Кер-в вышел на поверхность, а в 2.00 вернулись участники с врачом (они заблудились вторично, возвращаясь из села). А. Кер-в взял шприц, ампулы, спустился к Кур-ву и сделал ему инъекцию кардиомина 2 см3, к этому времени у С. Кур-ва уже не обнаруживался ни пульс, ни дыхание. Оказание помощи и ее эффективность сильно затруднял все увеличивающийся поток воды. Когда врачу сообщили о состоянии С. Кур-ва, он сказал, что вывести его из такого состояния в условиях пещеры практически невозможно. Массаж и искусственное дыхание продолжали делать еще около 4 час., после того, как у С. Кур-ва исчезли все признаки жизни. Когда стало окончательно ясно, что С. Кур-ва не спасти, группа начала выходить на поверхность.
В. 11.30 30 апреля Е. Ц-в и Ю. Ш-р предприняли попытку поднять тело С. Кур-ва на поверхность, но этого сделать не удалось из-за начавшегося ливня. В 10.00 1 мая группа из четырех человек: В. А-в, Е. Ц-в, С. С-в и М. Кар-в вышла для подъема тела С. Кур-ва, к 18.00 тело было поднято на поверхность и через 2,5 час. доставлено к Буковой поляне, где уже находились машины КСС и милиции.
Анализируя происшествие в пещере Октябрьской, легко установить, что ни один из факторов, связанных с условиями образования и развития пещер, не только не оказался решающим, но и не мог служить потенциальной причиной возникновения аварийной ситуации. В пещере нет навалов, завалов, отсутствует опасность камнепада, нет льда и узких лазов, а также постоянных мощных водотоков. Начавшийся вечером 28 апреля дождь не вызвал значительных изменений в расходе подземного потока.
Главной причиной возникновения аварийной ситуации в пещере стали действия самих участников путешествия. При этом мы имеем дело с тривиальным фактом: на фоне усталости и стресса налицо непонимание опасности. Аварийная ситуация возникла не в 9.00 29 апреля, когда стало ясно, что С. Кур-в не может самостоятельно подняться, а гораздо раньше - около 24.00 на дне 60-метрового колодца, когда он и остальные участники замерзли, устали и с трудом продолжали подъем. Первым проявлением аварийной ситуации было то, что участники, по совету С. Кур-ва, оставили транспортировочные мешки. Это решение можно считать верным в отношении скальных молотков, но никак не запасного источника света, примусов, горючего и питания.
Причиной аварии оказалась недостаточная техническая и тактическая подготовка участников. Руководитель не занимался формированием группы, он хорошо знал всего трех-четырех человек из ее состава. Фактически всей подготовкой путешествия занимался В. А-в. Уровень подготовки участников был неодинаковым, кроме того, некоторые участники были антипатичны друг другу и отказывались работать вместе.
Допущенные в период подготовки ошибки были усугублены в начале путешествия грубым нарушением правил проведения путешествия и маршрутной дисциплины. Отметим основные нарушения.
Фактический состав группы претерпел изменения. Два опытных участника за несколько дней до путешествия по собственной воле уехали на другое мероприятие. Выезд руководителя и еще двух участников задержался на два дня. Заместитель руководителя отказался руководить выехавшей группой и передал руководство дисквалифицированному участнику. В этой ситуации бюро секции было обязано отложить выезд и перенести срок проведения путешествия. При выбывших двух участниках группа теряла право спуска в пещеру IV к/с.
Группа не зарегистрировалась в КСС. участники не были ознакомлены с районом работ, не знали дороги в ближайший населенный пункт.
Без необходимости был изменен утвержденный МКК тактический план путешествия. Отменен акклиматизационный спуск в пещеру Медвежью. Новый тактический план спуска был составлен фактическим руководителем В. А-вым исходя из собственных сил и опыта, без учета подготовки более слабых участников группы.
В базовом лагере не был сформирован спасательный отряд, не велся журнал выходов.
Не меньше нарушений и ошибок было и во время спуска штурмовой группы. Прежде всего, группа по своему формальному опыту не имела права работать до дна (IVA к/с). В состав группы была включена Н. Н-кая, участвовавшая ранее в прохождении полостей Крыма до IIIA к/с.
Оба руководителя (заместитель Ю. Ш-р, утвержденный МКК, и фактический - В. А-в) одновременно оказались под землей, не оставив наверху ни одного опытного спелеотуриста.
Штурмовая группа вышла в пещеру без достаточного отдыха после заброски снаряжения.
Телефонная связь была ненадежной, фактически отсутствовал журнал телефонной связи.
Двойки действовали изолированно, не взаимодействуя при встрече. Наиболее подготовленная первая двойка (В. А-в и А. Кал-в) вышла на поверхность первой. Остальные участники (Е. Ц-в, Ю. Ш-р, Н. Н-кая) не поняли серьезности обстановки, не проявили чувства взаимопомощи к С. Кур-ву. Подъем участников двоек проводился независимо без использования верхней страховки.
Штурмовая группа не имела даже простейшей аптечки.
Часть снаряжения (налобный свет, фонарь, примус, телефон) была неисправна.
В процессе разбора выяснилось, что руководитель путешествия А. Кер-в не справился со своими обязанностями, фактическим руководителем как на стадии подготовки, так и проведения путешествия был дисквалифицированный В. А-в.
Анализ действий участников показывает, что их фактический опыт оказался ниже формального. Это наиболее ярко проявилось во время самой аварии. Уже было отмечено, что участники вовремя не заметили возникновения аварийной ситуации и действовали, не учитывая ее возможных последствий. В результате С. Кур-в около 5 час. висел на веревке без всякой помощи, в то время как Н. Н-кая без света сидела на верху колодца, а Е. Ц-в и Ю. Ш-р пережидали все это время уступом ниже дна колодца. Они не смогли, когда это потребовалось, создать пострадавшему минимальный комфорт: согреть его, дать ему горячей пищи. Отсутствие телефонной связи заставило подниматься за спасательным отрядом уставшего участника Ю. Ш-ра.
Прибывший к этому времени руководитель путешествия А. Кер-в правильно реагировал на задержку участников в пещере: им навстречу, не дожидаясь дополнительных сведений, был послан спасательный отряд. Однако этот отряд был укомплектован неквалифицированными участниками и одного из них (Е. Г-ву) спустя 4 час. пришлось поднимать на поверхность из-за плохого самочувствия. Спасательный отряд также не смог быстро обеспечить пострадавшему необходимый комфорт: горячее питание (отказал примус), теплое белье, опальный мешок; не были подготовлены носилки; при подъеме "мешком" пострадавшему пришлось связывать руки. Лишь через 9 час. после начала аварии (13-14 час. после возникновения аварийной ситуации) пострадавшему было доставлено теплое белье, палатка и приготовлен горячий чай. Напомним, что участники, посланные за врачом, заблудились дважды (идя за помощью и возвращаясь в лагерь), в результате чего врачебная помощь задержалась не менее чем на полсуток.
Таким образом, накапливание ошибок и пренебрежение элементарными мерами предосторожности привело к возникновению аварийной ситуации, исход которой был в значительной мере предопределен неправильными действиями спелеотуристов. При правильных действиях участников в данном конкретном случае трагического исхода могло и не быть, однако, рано или поздно исход одного из подобным образом организованных путешествий неминуемо оказался бы таким.
После обсуждения обстоятельств аварии МКК пришла к заключению.
Непосредственной причиной гибели С. Кур-ва было переохлаждение его во время нисхождения в пещеру Октябрьская.
Основными виновниками возникновения аварийной ситуации, закончившейся гибелью С. Кур-ва, были руководитель и участники спелеопутешествия.
Основные причины, следствием которых стал несчастный случай:
а) передача А. Кер-вым руководства группой дисквалифицированному ранее В. А-ву,
б) самоустранение Ю. Ш-ра, утвержденного на заседании МКК заместителем руководителя группы, от выполнения своих обязанностей,
в) выполнение В. А-вьим обязанностей руководителя группы вопреки решению МКК,
г) неправильное поведение участников спелеопутешествия, еще до совершения путешествия знавших, что фактическим руководителем будет дисквалифицированный ранее В. А-в и согласившихся с этим фактом,
д) изменение тактического плана нисхождения, утвержденного МКК,
е) тактическая и техническая неподготовленность исполняющего обязанности руководителя В. А-ва и участников нисхождения:
выход в шахту группы фактически без отдыха после заброски снаряжения,
выход в шахту группы, не имеющей на это право (по числу участников, необходимых для прохождения пещер этой категории),
включение в штурмовую группу для навески снаряжения до дна (IV к/с) Н. Н-кой, имеющей опыт IIIA к1с (Крым, горизонтальные пещеры),
В. А-в вышел первым на поверхность, фактически оставив группу без руководства,
отсутствие контакта и взаимопомощи между участниками,
отсутствие в большинстве случаев верхней страховки,
отсутствие самострахавки у С. Kyp-вa при подъеме на 27-метровам колодце,
ж) фактический опыт участников группы был ниже формального.
Неправильное поведение участников является следствием их неподготовленности в тактическом и техническом отношении для прохождения таких пещер.
* * *
Оба рассмотренных выше происшествия достаточно хорошо укладываются в результаты статистического анализа, близки к наиболее вероятным аварийным ситуациям (см. табл. 8). Обе аварии произошли в вертикальных обводненных пещерах, в конце апреля - начале мая, когда вероятность их возникновения максимальна (см. табл. 3), с группами в достаточной мере обеспеченными снаряжением и обладающими достаточным формальным опытом.
Столь же характерным явилось то обстоятельство, что возникновение обеих аварийных ситуаций и, особенно, их исход определялись неправильными действиями участников, причем не только при проведении путешествия, но и при его организации.
ЛИТЕРАТУРА
Абалаков В. Основы альпинизма. Изд. 2. М., Физкультура и спорт, 1958.
Бартон А., Эдхолм О. Человек в условиях холода. М., Иностранная литература, 1957.
Болдырев С. и др. Сложные туристские походы. М., Физкультура и спорт, 1959.
Буянов В. М. Первая медицинская помощь. М., Медицина, 1969.
Вильяме Р. М., Вильяме А. М. Доклад на IV Международном спелеологическом конгрессе. Любляна, 1935.
Вуйпек А. "Спелеология". Т. VII, № 1-2. Варшава, 1972.
Илюхин В., Дублянский В. Путешествия под землей. М., Физкультура и спорт, 1968.
Кропф Ф. А. Спасательные работы в горах. М., Физкультура и спорт, 1966.
Малеинов А. Меры безопасности в альпинизме. М., Профиздат, 1955.
Опасности в горах. Высота и прочие факторы. М., Центральное рекламно-информационное бюро "Турист", 1973.
Опасности в горах. Рельеф и климат. М., Центральное рекламно-информационное бюро "Турист", 1974.
Петров П., Соколов В. Первая помощь при переломах. М., Медицина, 1968.
Сифр М. Один в глубинах земли. М., "Мир", 1966.
Спутник альпиниста. М., Физкультура и спорт, 1970.
Спутник туриста. Изд. 3. М., Физкультура и спорт, 1969.
Турист. М., Физкультура и спорт, 1974.
Туристское снаряжение. М., Профиздат, 1968.
Штюрмер Ю. А. Карманный справочник туриста. М., Профиздат, 1970.
Штюрмер Ю. А. Опасности в туризме, мнимые и действительные. М., Физкультура и спорт, 1972.
