Шаг 4. Соберите информацию

Как определить коренные причины несчастного случая: пошаговый алгоритм

У вилочного погрузчика отказали тормоза, водитель потерял управление — на складе произошла авария. У погрузчика разлилось масло, рабочий поскользнулся на луже и получил травму головы. После расследования починили тормоза у погрузчика, работникам провели внеплановый инструктаж, внеочередную проверку знаний и забыли. Через месяц произошла аналогичная авария, но в этот раз погиб человек. В статье расскажем, как внедрить систему определения коренных причин и прервать цепочку повторяющихся несчастных случаев.

Шаг 1. Определите состав группы

Важно

Определение коренных причин проводят независимо от расследования несчастного случая, предусмотренного требованиями трудового законодательства

Экспертов для системы определения коренных причин выбирают из руководителей высшего и среднего звена организации. В их состав должны входить компетентные сотрудники, у которых есть необходимые полномочия в организации для проведения расследования. Назначьте работников, которые будут участвовать в системе определения коренных причин и распишите их обязанности в локальных документах. Отдельно выберите ответственного за проведение определения коренных причин в целом по организации (далее — Ответственный). Он должен контролировать работу системы и служить связующим звеном между рабочими группами и руководством организации.

Состав группы для конкретного несчастного случая выбирают из общего числа экспертов системы определения коренных причин в зависимости от характеристик происшествия. После несчастного случая Ответственный выбирает подходящих экспертов и создает две группы для определения коренных причин. Первая рабочая группа проводит расследование, вторая — контролирует процесс.

Пример.Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком, Ответственный создал рабочую группу, в которую входили: специалист по охране труда, главный энергетик, главный инженер, руководитель производственной службы и опытный водитель погрузчика. Руководителем группы назначили менеджера по безопасности.

 

Чтобы не растягивать расследование устанавливают сроки, в которые группа должна определить коренные причины. Его прописывают в локальных документах, как правило, 20 календарных дней с момента происшествия. Если по объективным причинам группа не может завершить работу вовремя, руководитель группы должен сообщить об этом Ответственному и продлить срок расследования.

Шаг 2. Обучите сотрудников

Сотрудники, которые будут участвовать в системе определения коренных причин, должны пройти обучение. Специалист по охране труда совместно с менеджером по безопасности разрабатывают учебный курс. Ключевым элементом курса делают кейсы — примеры определения коренных причин несчастных случаев. Отдельно организуют ознакомительное обучение для группы, которая будет контролировать процесс определения причин.

Назначьте ответственного за обучение и составьте график занятий. Как правило, учебные курсы ведут менеджеры по безопасности, которые имеют практический опыт анализа коренных причин несчастных случаев.

Пример.В программу учебного курса включают несколько блоков. Сотрудники должны научиться составлять временную последовательность: определять перечень условий, действий, событий и состояний, которые привели к происшествию. Затем нужно освоить технику выявления технических и поведенческих причин несчастного случая. В конце курса сотрудников учат проводить анализ достоверности определенных ими причин.

Шаг 3. Распланируйте работу

После того как произошел несчастный случай, руководитель группы по определению коренных причин собирает совещание. На нем все члены группы изучают первичные материалы об обстоятельствах несчастного случая: результаты осмотра места происшествия, объяснительные и т. д. Руководитель планирует дальнейшую работу по сбору информации и распределяет задачи.

Рабочая группа разрабатывает перечень вопросов, на которые надо получить ответы на начальном этапе расследования. Составляет список сотрудников, с которыми следует провести беседу. В зависимости от характера несчастного случая проводят отбор документов, которые нужно изучить. При необходимости назначают дополнительные исследования: осмотр местности, экспертизы и т. д.

Пример.Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком составили перечень вопросов: — почему новый сотрудник управлял автопогрузчиком; — сколько тренировок прошел молодой водитель; — почему оборудование не заблокировалось; — почему молодой сотрудник не имел явных знаков отличия; — по какому графику работают сотрудники транспортного цеха; — проходил ли погрузчик технический осмотр; — есть ли в компании программа профилактического обслуживания? Для расследования на беседу пригласили водителя погрузчика, начальника транспортного цеха, техника, руководителя ремонтной службы, свидетелей несчастного случая. Отобрали документы для изучения: инструкции по охране труда, должностные инструкции, паспорт погрузчика, регламент работы ремонтной службы, журнал проверок, личное дело водителя. Назначили осмотр местности и экспертизу технического состояния погрузчика.

Шаг 4. Соберите информацию

На этапе сбора информации рабочая группа выполняет план, утвержденный на совещании. Чтобы сотрудники собрали максимально полный объем информации, для них разрабатывают инструкции. Их составляет Ответственный совместно с менеджером по безопасности, который имеет практический опыт определения коренных причин.

Пример.Рабочая группа по определению коренных причин несчастного случая с погрузчиком провела фото- и видеофиксацию места происшествия. Чтобы восстановить события, организовали постановку происшествия. Руководитель группы подобрал независимую экспертную организацию, которая выполнила полный технический осмотр погрузчика.

 

Чтобы опрос сотрудников проходил продуктивно, нужно научить рабочую группу проводить беседы. Встречи нужно планировать заранее, чтобы уделить достаточно времени каждому работнику и не заставить ждать остальных. Согласуйте время бесед с руководством.

Для встреч нужно подобрать удобное помещение. Следите, чтобы одного человека не опрашивали более трех членов группы, оптимально — двое. Представьтесь и объясните, что от того, насколько правильно получится определить коренные причины, зависит дальнейшая безопасность каждого работника коллектива. Сделайте акцент на том, что ваша цель не найти виновных, а определить и устранить недостатки в системе управления, чтобы подобные несчастные случаи не повторялись.

Во время беседы дайте собеседнику возможность рассказать о несчастном случае собственными словами. Далее задайте дополнительные вопросы: начните с открытых, которые потребуют развернутых ответов, затем перейдите к уточняющим. Закончите беседу закрытыми вопросами, которые предполагают ответы «да» или «нет». Во время встречи ведите записи: тезисно записывайте основные моменты. После собеседования удостоверьтесь, что правильно поняли и записали факты.

Для сбора информации при необходимости привлекают экспертов из сторонних организаций. В расследовании коренных причин несчастного случая, связанного с пожарной безопасностью, для экспертизы привлекают сотрудников МЧС. Если несчастный случай произошел при работах на высоте, в расследовании поможет эксперт по промышленному или спортивному альпинизму.