Сестринская диагностика – 2 этап с/процесса

Сестринская история болезни

 

Выполнил: студент гр._____

 ______________________________________

 

Проверил: _____________________________

 

 

2017 г

Сестринская история болезни

 

I Паспортные данные

ФИО больного: Шакиров Максим Михайлович

Возраст: 3 года

Профессия, должность: -

Врачебный диагноз: Гемофильная инфекция

Домашний адрес: г. Касли. ул. Ретнева дом.76

Дата и время приема: 23.04.2019г. 10-00

 

II Причина обращения

Жалобы пациента в настоящий момент: Жалобы на данный момент на повышение температуры тела, боль в горле, головные боли, беспокойство, снижение аппетита, рвота.

Ожидаемый результат: выздоровление

 

III Источники информации

Пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники

 

IV История настоящего заболевания

Когда и как началось настоящее ухудшение: Считается больным с 20.04.2019г.

Как протекало впервые: резкое снижение аппетита из-за сильных болей в горле 

Обострения и их характер:: резкое снижение аппетита из-за сильных болей в горле 

Проводимое ранее лечение и его характер: не проводилось

Проводимые исследования: ОАК, ОАМ, БАК.

 

V История жизни

Условия, в которых рос и развивался: Жилищно-бытовые условия благоприятные.

Условия труда, профвредности: отсутствуют

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Гинекологический анамнез: отсутствует

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищи: отсутствует

Непереносимость лекарств: отсутствует

Непереносимость бытовой химии: отсутствует

Эпидемиологический анамнез:

Особенности питания: Непривередлив

Курит ли, сколько: нет

Отношение к алкоголю: не употребляет

Наследственность, наличие у кровных родственников заболеваний: не известно

 

VI Сестринское обследование – 1 этап с/процесса

1. Положение в постели: Вынужденное

2. Рост: 97 см.

3. Вес: 14 кг.

4. Температура: 37,7

5. Состояние кожи и слизистых:

Тургор, влажность: умеренно повышен

Цвет: бледный

Дефекты (пролежни, мацерация, опрелости, раны)

Отеки: нет

Оценка степени риска пролежней по шкале Ватерлоу (баллы):

Сыпь: нет

 

6. Костно-мышечная система:

Деформация скелета: нет

Деформация суставов: нет

Атрофия мышц: нет

Сложности при ходьбе: нет

 

7. Дыхательная система:

ЧДД: 20 в мин.

Глубина дыхания: в норме

Ритмичность дыхания: ритмичное

Характер одышки: отсутствует

Экскурсия грудной клетки (см): в норме

Симметричность: симметрично

Кашель: нет

Мокрота: нет

Аускультация легких: нет

Хрипы: нет

 

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: 82 в мин.

АД: правая рука 80                          левая рука 90

 

9. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: снижен

Глотание: затруднено

Съемные зубные протезы: нет

Язык обложен: белый налет

Рвота: нет

Стул: в норме

Живот:

Ассиметричен: симметричен

Болезненность при пальпации: отсутствует

Обычной формы: да

 

10.  Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: не нарушено

Цвет мочи: соломенно-желтый

Наличие искусственного отверстия: отсутствует

 

11.  Эндокринная система:

Характер оволосения: по мужскому типу

Распределение п/к жировой клетчатки (тип мужской, женский): Подкожно жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно

Видимое увеличение щитовидной железы: отсутствует

Признаки акромегалии: отсутствует

 

12.  Нервная система:

Сон: нарушен, беспокойный 

Тремор: отсутствует

Нарушение походки: отсутствует

Парезы, параличи: отсутствует

 

VII Психологическое и интеллектуальное обследование

Сознание: Ясное. Больной ориентирован в пространстве и времени.

Поведение: адекватное

Настроение: сниженное

Эмоциональное состояние: беспокойный

Уровень образования:

Память (кратковременная и долговременная):

Трудности при общении: не имеет

Выражение эмоций, нужд: в норме

Реакция на заболевание, больницу: в норме

Ценностные ориентации, религиозные верования: отсутствует

 

VIII Социальное обследование

Жилищные условия: удовлетворительное

Семья, друзья: есть

Материальное благополучие, доход: стабильный

Работа, сохранена ли работоспособность: отсутствует

Досуг, отдых, интересы: рисовать

Сеть социальной поддержки (льготы): нету

Потребность в информации о заболевании: не имеет

 

IX Окружающая среда

Вредные привычки: отсутствует

Экология: благоприятная

 

 

ФИО пациента: Шакиров Максим Михайлович

Врачебный диагноз:

 

Сестринская диагностика – 2 этап с/процесса

 

1. Нарушенные потребности:

- быть здоровым

- быть в комфорте

- быть в безопасности

- в сне и отдыхе

…

 

2. Проблемы пациента (сестринские диагнозы):

 

Настоящие
Приоритетные	Второстепенные
1. Повышенная температура тела 2. Боль в горле 3.Рвота	1. Беспокойство 2. Головные боли 3. Нарушение сна

 

Потенциальные:

1. Риск присоединения вторичной инфекции

2. Риск развития осложнений

3. Риск обезвоживания

 

 

Планирование (3 этап с/процесса)	Реализация (4 этап с/процесса)				Оценка (5 этап с/процесса)
	Независимая	Мотивация	Зависимая	Взаимозависимая
С/диагноз №1 Повышенная температура тела 37.7   Краткосрочное: В течение 3-7 дней температура нормализуется   Долгосрочное: К моменту выписки температура будет стабильной	1.Вызвать врача    2.Обеспечить полный физический и психический покой. 3.Обеспечить пациента теплыми одеялами, чаем, приложить грелки к конечностям и пояснице. 4. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 5. Контролировать пульс, ЧДД, АД.	1.для указания след.действий 2.проф.осложнений   3.для снижения температуры     Контроль гемодинамики	-Выполнит назначения врача: - применит физические методы охлаждения, - введёт жаропонижающие средства, - введёт средства этиотропной терапии	ОАК ОАМ БАК	К моменту выписки температура нормализовалась
С/диагноз №2   Боль в горле   Краткосрочное: через 7 дней боль не будет беспокоить   Долгосрочное: К моменту выписки горло не будет беспокоить	1.Обеспечить лечебно-охранительный режим 2. Обеспечить приём полужидкой негорячей легкоусвояемой пищи.   3. Обеспечить приём обильного количества витаминизированной пищи некислые соки, кисель, морс, компот). . 4. Поместить пациентку в изолированную боксированную палату. . 5. Обеспечить частое проветривание палаты, кварцевание и влажную уборку с дезсредствами.   6. Выделить пациентке отдельную посуду и обеспечить дезинфекцию всех предметов ухода. . 7. Провести беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания. . 8. Обрабатывать пациентке ротовую полость растворами антисептиков утром и вечером и после каждого приёма пищи (растворы соды, фурациллина, борной кислоты, перманганата калия). . 9. Провести беседу с родственниками об ограничении частоты посещений и необходимости использования спецодежды, масок.	1.Для улучшения психоэмоционального состояния пациента 2.Для максимального щажения слизистой рта и глотки.  3.Для уменьшения интоксикации 4.Для уменьшения риска инфицирования 5.Для обеспечения инфекционной безопасности пациента. 6.Для обеспечения инфекционной безопасности пациента 7.Для повышения защитных сил организма 8.Для подавления патогенной микрофлоры	1. Обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача	Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям (общий анализ крови, общий анализ мочи).	К моменту выписки боль в горле не беспокоит