2020-04-12
197
Особенности диагностики ЧМТ по клиническим симптомам
Выделяют четыре основных группы клинических симптомов:
общемозговые, локальные, менингеальные, стволовые.
Общемозговые симптомы. В основе их формирования лежат функциональные (обратимые) изменения в веществе головного мозга. Появляясь вслед за травмой, эти признаки постепенно регрессируют и, в конечном счете, исчезают бесследно.
К ним относятся:
1.Потеря сознания.
Протекает она по стволовому типу и характеризуется тремя формами проявления:
а) оглушение - выражается кратковременным нарушением ориентировки с последующей легкой сонливостью. На эту форму расстройства сознания следует обращать особое внимание, поскольку пострадавшие остаются на ногах и не расценивают состояние оглушенности, как потерю сознания;
б) сопор - более тяжелая степень нарушения сознания, при которой все же сохраняется реакция на грубые раздражители (боль, громкий крик) в виде координированных защитных движений, открывания глаз;
в) кома - прострация с полной утратой восприятия окружающего мира, углубляясь, характеризуется адинамией, атонией, арефлексией, угнетением витальных функции.
2. Потеря памяти (амнезия). Может быть:
ретроградной,- когда больные не помнят события, непосредственно предшествовавшие травме;
антероградной - потеря памяти на события, происшедшие после травмы;
антероретроградной - сочетанная форма потери памяти на события до и после травмы.
конградная - на события в период травмы
3. Головная боль. Бывает как разлитой, так и локальный характер боли, распирающий или сжимающий голову.
4. Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга.
5. Тошнота, рвота. В зависимости от вида и характера травмы тошнота может быть кратковременной с одно- или двукратной рвотой и продолжительной с часто повторяющейся рвотой, вплоть до неукротимой.
6. Положительный симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами, не поворачивая головы, за каким-либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько (3-5) колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если самочувствие больного ухудшилось, усилились общемозговые и вегетативные проявления, появилась тахикардия, то симптом считается положительным.
7. Вегетативные симптомы. Слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемией кожных покровов, их повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и другие вегетативные проявления.
Локальные ( они же очаговые ) симптомы. Причина их появления заключается в органическом поражении какого-либо участка головного мозга и выпадении функции в зоне его иннервации. Определяемые клинически локальные признаки есть не что иное, как парезы, параличи, расстройства чувствительности и нарушение функции органов чувств.
Например: моторная или сенсорная афазия, анизокария, сглаженность носогубной складки, девиация языка, монопарезы конечностей, гемипарезы и т.д.
Менингеальные (оболочечные) симптомы.
Являются следствием раздражения мозговых оболочек непосредственно травмой (ушибы, разрывы) давлением костных отломков, инородных тел, гематом, (твердая мозговая оболочка имеет барорецепторы), кровью, инфекцией и другими ингредиентами.
Типичные выраженные менингеальные симптомы можно выявить уже при внешнем осмотре больного.
· Он занимает вынужденное положение, лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (поза «курка»).
· Другими характерными признаками является светобоязнь. Пострадавший старается отвернуться от источника света или закрывает лицо одеялом.
· Отмечается повышенная возбудимость, и крайней реакцией на грубые раздражители может стать судорожный припадок.
· Больные жалуются на интенсивную головную боль, усиливающуюся при движении головой. Локализация боли - лобная и затылочная области с иррадиацией в шею или глазные яблоки.
· Нередко беспокоят боли в глазных яблоках.
· При раздражении мозговых оболочек наблюдается тошнота и рвота, причем последняя бывает многократной и носит изнуряющий характер.
· Патогномоничными менингеальными признаками являются ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
· Характерно повышение температуры тела до 39-40°С, особенно если присоединяется инфекция.
Ригидность затылочных мышц (повышение тонуса мышц затылка)
симптом, который проверяют у человека при подозрении на неврологическую проблему.
Результат считается положительным в том случае, если человек не может достать своим подбородком до грудины.
Как выявляется этот симптом
Ригидность затылочных мышц должна оцениваться в положении больного лежа.
Пациент кладет голову, усилием воли полностью расслабив мышцы шеи, на ладонь специалиста. Проверяющий должен с усилием привести голову больного к грудине.
Положительный симптом – когда даже при небольшом усилии (но без помощи самого пациента) между грудиной и подбородком остается промежуток разной величины.
Фиксируется расстояние между этими костями в сантиметрах (запись выглядит как «Ригидность мышц затылка +2 (или другая цифра) сантиметра»).
Что такое симптом Кернига
Это один из важных признаков, который позволяет диагностировать воспалительные заболевания головного мозга. Назван он по фамилии русского врача-инфекциониста Кернига. Он первым определил, как быстро можно выявить поражение мозговых оболочек. Техника проведения этого симптома проста, поэтому выполнить ее можно даже в домашних условиях. Что для этого нужно:
- уложить больного на спину;
- согнуть ему одну ногу в тазобедренном и коленном суставе до 90º;
- после этого попытаться ее выпрямить.
Положительным симптом Кернига считается, если ногу невозможно разогнуть. Это происходит из-за того, что вследствие поражения мозговых оболочек при воспалительном процессе или кровоизлиянии нарушаются нервные импульсы, идущие к мышцам. И тонус мышц-сгибателей повышен. Положительный результат свидетельствует также о повышенном внутричерепном давлении и раздражении оболочек головного мозга. Ведь все нервные волокна имеют тесную связь с мозгом. Поэтому по работе нижних конечностей часто проверяют состояние мозговой оболочки.
О чем может свидетельствовать положительный симптом Кернига
Симптом Кернига может быть положительным и в других случаях:
- при тяжелых поражениях печени с увеличением количества билирубина;
- некоторые бактериальные инфекции, например, сальмонеллез или дифтерия, тоже могут вызвать поражение головного мозга;
- при травмах головы, приводящих к кровоизлиянию или воспалению;
- но иногда положительная реакция может быть у пожилых людей с поражением скелетных мышц, поэтому в данном случае дополнительно применяют проверку на симптом Брудзинского.
Характеристика симптома Брудзинского
При подозрении на любые неврологические нарушения проверяется реакция на симптом Брудзинского. Назван он по фамилии польского врача, который исследовал неврологические нарушения и первым открыл способ такой проверки, которая позволяет вовремя выявить наличие воспалительного процесса в оболочках головного мозга.
Есть несколько разновидностей проверки по Брудзинскому:
- Верхний симптом Брудзинского выявляется при любых поражениях головного мозга. Его проверяют так: больной лежит на спине, его просят наклонить голову вперед и прижать подбородок к груди. Положительной такая проверка считается, если больной непроизвольно сгибает ноги, а подбородок не может коснуться груди из-за спазма затылочных мышц.
- При гнойном менингите положительным оказывается средний симптом Брудзинского. Для его проверки нужно надавить пациенту, лежащему на спине, на лобок. При положительном симптоме ноги больного непроизвольно сгибаются.
· Часто используется также проверка нижнего симптома Брудзинского. Для этого нужно согнуть ногу больного в тазобедренном и коленном суставе. Вторая нога непроизвольно сгибается вместе с ней.
Иногда для дополнительной диагностики применяют:
· щечный симптом, когда при нажатии на щеку ниже скуловой дуги больной непроизвольно сгибает руки, а также
· скуловой симптом – при постукивании по скуле наблюдается сгибание коленей.
Стволовые симптомы.
По своему генезу ничем не отличаются от локальных, но повреждение касается только ствола мозга и его регулирующих жизненно важные функции структур. Травма ствола мозга может быть первичной, либо возникает как следствие дислокации мозга и ущемления ствола в отверстие мозжечкового намета или же в затылочно-шейной дуральной воронке.
Стволовые симптомы делят на :
Верхнестволовой, нижнестволовой , дислокационный.
Верхнестволовой (мезодиэнцефальный синдром) характеризуется расстройством сознания в виде оглушения или сопора. Нарушения дыхания легкие - тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой. Сердечно-сосудистые расстройства заключаются в учащении сердечных сокращений до 120 в мин. и повышении артериального давления до 200/100 мм рт.ст.
К верхнестволовой симптоматике относится большое количество глазодвигательных расстройств. Это симптом «плавающего взора», дивергенция в вертикальной и горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.
Мышечный тонус высокий, рефлексы оживлены или повышены, проявляются двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабинского, Гордона, Оппенгейма). Глотание не нарушено. Температура тела высокая.
Нижнестволовой (бульбарный) синдром характеризуется более тяжелым состоянием. Сознание отсутствует - кома. Расстройство дыхания достигает крайней степени, возникают патологические формы дыхания. Пульс слабый и частый. Артериальное давление падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже. Зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая. Глотание резко нарушено. Терморегуляция снижена.
Дислокационный синдром - это быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления мозга.
Черепно-мозговая травма может протекатьс изменением уровня давления цереброспинальной жидкости (ликвора) в зависимости от чего и различают:
гипер-, нормо- и гипотензионный синдромы
(повышенное, нормальное, пониженное давление).
Диагностика синдрома может быть осуществлена на основании клинических проявлений и с применением вспомогательных методов.
Гипертензионный синдром встречается у 65% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Чаще бывает у лиц старшего возраста. Протекает с головной болью распирающего характера, повышенным артериальным давлением, брадикардией.
Отмечается положительный симптом «поднятой головы» (подушки) - больные занимают вынужденное положение с приподнятым головным концом, поскольку возвышенное положение уменьшает головную боль.
Черепно-мозговая травма с гипотензионным синдромом встречается у 25% пострадавших. Понижение ликворного давления чаще наблюдается у молодых людей, протекает с головной болью сжимающего характера, с нормальным или пониженным артериальным давлением, тахикардией. Выражены вегетативные признаки, чаще проявляющиеся бледностью, потливостью. Отмечаются повышенная утомляемость, вялость, психическая истощаемость.
Отмечается положительный симптом «опущенной головы» - придание больному положения Тренделенбурга (опущенный головной конец) уменьшает головную боль.
Показатели давления ликвора при люмбальной пункции
При люмбальной пункции в лежачем положении больного ликвор вытекает каплями с частотой 60 в минуту, а давление, измеренное манометром, составляет 120-180 мм водного столба. Эти цифры считаются нормой.
Увеличение частоты капель и давления цереброспинальной жидкости расценивают как гипертензию, уменьшение - как гипотензию.
§ Люмбальная пункция должна выполняться всем больным с сотрясением головного мозга и более тяжелой ЧМТ.
Внутричерепная гематома
Клинические проявления различных гематом не одинаковы, но в их течении прослеживается ряд закономерностей, которые позволяют рассматривать внутричерепные гематомы в одной группе.
Схематически это выглядит следующим образом:
o в анамнезе травма головы с потерей сознания (часто на короткий промежуток).
o По возвращению сознания выявляют общемозговые симптомы, на основании которых может быть поставлен диагноз «Сотрясение головного мозга».
o В оптимальном варианте - больного госпитализируют и назначают соответствующее лечение: покой, седативные средства и т.д.
o В ряде случаев пострадавшие за помощью могут и не обращаться, поскольку непродолжительный постельный режим, как правило, купирует общемозговую симптоматику.
o Сохраняются умеренные головные боли, амнезия. Состояние больного значительно улучшается. Таким образом, разрыв внутричерепного сосуда в момент травмы из-за отсутствия клиники сдавления мозга остается незамеченным.
o По мере нарастания компрессии появляются менингеальные, а затем и локальные симптомы (анизокария, моно - или гемипарезы и т.д.).
o Наступает расстройство сознания по корковому типу.
o Возникает психомоторное и речевое возбуждение, которое в дальнейшем переходит в угнетенное сознание (сопор), зачастую с судорожными припадками и последующей мозговой комой.
o Исходом сдавления головного мозга при отсутствии лечения, как правило, является смерть.
Таким образом, развитию внутричерепной гематомы характерна последовательность трёх фаз:
ü травма с потерей сознания –
ü улучшение состояния («светлый промежуток») –
ü ухудшение состояния с трагическим исходом.
Светлым промежутком называют время от возвращения сознания после первичной травмы до появления признаков сдавления головного мозга. Продолжительность светлого промежутка может быть от нескольких часов до нескольких дней, недель и даже месяцев. В зависимости от этого гематомы делят на:
o острые (светлый промежуток до 3 суток),
o подострые (от 4 до 21 суток)
o хронические (более трех недель).
От чего же зависит продолжительность светлого промежутка?
В настоящее время доказано, что гематомы в основном формируются в течение первых трех часов, а объем их, значительно превышая 30-50 мл, не всегда прерывает светлый промежуток.
o Причина в том, что мозг «не втиснут» в череп, а имеет определенные пространства между ним и оболочками с определенным внутричерепным давлением.
o Сформировавшаяся гематома на ранней стадии не вызывает выраженного сдавления головного мозга, поскольку он, как и всякий живой орган, до известного предела поступается своим объемом, компенсируя при этом функциональное состояние.
o Постепенные сосудистые расстройства, гипоксия, нарастающий отек, а затем набухание мозга приводят к увеличению его объема и резкому усилению давления по площади соприкосновения гематомы и мозга.
o Наступает срыв компенсаторных возможностей центральной нервной системы, который выражается в окончании светлого промежутка.
o Дальнейшее увеличение объема мозга ведет к смещению срединных структур, а затем дислокации ствола мозга в отверстие мозжечкового намета и затылочно-шейную дуральную воронку (вклинивание ствола мозга).
Симптомы стабильных травм позвоночника
К стабильным травмам позвоночника относят:
ушиб,
дисторсии (разрыв связок без смещения),
переломы остистых и поперечных отростков,
хлыстовые повреждения.
Ушиб позвоночника - пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно.
Дисторсия - возникает, как правило, при резком поднятии тяжестей. Характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита.
Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка.
Переломы поперечных отростков - вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.
Симптомы:
ü Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.
ü Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения.
ü Разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита.
Хлыстовые травмы шеи, характерные для автомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику.
Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения.
Степень поражения зависит от возраста.
У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг травмируется сильнее.
Характерны:
боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей.
У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).
Травмы таза
При травмах таза возможно повреждение костей, мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов. Наиболее частые повреждения таза - это переломы костей таза.
Особенности анатомии
ü Таз образован неподвижным костным кольцом, состоящим из двух тазовых костей, каждая из которых состоит из трех сросшихся костей (подвздошной, седалищной и лобковой).
ü Подвздошные кости и крестец соединяют суставы, движения которых ограничены.
ü Внизу с крестцом соединяется суставом самая нижняя часть позвоночника - копчик.
ü Обе лобковые кости соединяются спереди, образуя лобковый симфиз.
ü Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном, состоящим из трех слоев мышц.
ü Через тазовое дно проходит прямая кишка, а у женщин мочеиспускательный канал и влагалище.
ü Женский таз более объемный.
ü Полость мужского малого таза воронкообразной формы.
ü В мужском тазу имеются части кишки, мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала.
ü В женском еще имеется влагалище, матка, мочеточники и яичники.
ü Кроме того, в женском и мужском тазу располагаются крупные кровеносные сосуды.
Характерные симптомы травмы таза :
· Симптом «лягушки» - характерная поза с прилипшей пяткой и разведенными в стороны коленями
- Сильная боль в области таза, особенно при надавливании на передне - верхние ости с двух сторон
- Нарушение чувствительности нижних конечностей.
- Ограниченные движения, видимые деформации и асимметрия.
- Кровотечение из мочеиспускательного канала и прямой кишки.
- Шок.
