Понятие обязательного медицинского страхования?

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

 

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

 Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

 

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Система обязательного медицинского страхования в РФ

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

 

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

 

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

 

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

 

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

 

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

 

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

 

В 2014 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 8 492,4 рублей, что на 937,8 рубля (12,4 %) больше, чем в 2013 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на работающее население 12 989,3 рубля, что на 657 рублей (5,3 %) больше, чем в 2013 году, на 1 неработающего - 5 529,5 рублей, рост к предыдущему году составил 1 060,5 рубля или 23,7%. 

 

Доходы бюджетов ТФОМС в 2014 году сформированы в объеме 1 417,5 млрд. рублей, что на 189,4 млрд. рублей или 15,4 % больше, чем в 2013 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1 173,9 млрд. рублей (85,5% от утвержденной стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования – 1 372,8 млрд. рублей), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 146,9 млрд. рублей (10,4%).

 

Во исполнения постановления Правительства Российской Федерации от 18.10 2013 года №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» (далее – Программа) органами государственной власти 83 субъектов Российской Федерации и города Байконура разработаны и утверждены территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее – территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

 

Утвержденная стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования на 2014 год составила 1 372,8 млрд. рублей. Фактическая стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования сложилась в размере 1 326,8 млрд. рублей, что составляет 96,6% от утвержденной стоимости.

 

Согласно Программе средний подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2014 году установлен в размере 6 962,5 рубля на одно застрахованное лицо. При этом для субъектов Российской Федерации установлены единые нормативы подушевого финансирования на одного застрахованного, которые корректируются с учетом коэффициента дифференциации. В среднем по Российской Федерации фактический подушевой норматив составил 7 866,6 рублей, что на 13,0% превышает установленный Программой,

 

В 2014 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 8 460 медицинских организаций (на 235 больше, чем в 2013году или (2,9%.), 63 страховые медицинские организации (СМО) и их 215 филиалов в 83 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

 

Большинство застрахованных лиц (115,4 млн. человек или 79,9%) застраховано в 13 страховых медицинских организациях и их филиалах, крупнейшими из которых являются группа компаний «Росгосстрах» застраховано 20,8 млн.чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАКС «МАКС – М» застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО «РОСНО-МС»-17,3 млн. человек (12,1%).

 

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2014 году поступило 1 217,3 млрд. рублей (что на 13% больше чем в 2013 году) или 93,9 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 13,8 млрд. рублей (1,1 %).

 

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2014 году 98,5 % (1 260,6 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 18,0 млрд. рублей, или (1,4%).

 

В 2014 году в медицинские организации поступило 1 319,7 млрд. рублей, что на 15,2,% больше чем в 2013 году. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2014 году составило 1 300,3 млрд. рублей, что на 14,2% больше чем в 2013 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила - 70,6%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 9,8%, продуктов питания – 1,8%, мягкого инвентаря - 0,2%, иные расходы 17,9%.

 

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

 

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2015 года составила 146,5 млн. человек; в том числе 61,5 млн. работающих и 85 млн. неработающих граждан.

 

В I полугодии 2015 года в сфере ОМС работали 8 736 медицинских организаций, 62 страховые медицинские организации и 221 филиал страховых медицинских организаций.

 

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2015 года поступило 630,3 млрд. рублей или 95,3 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,9 млрд. рублей (1 %).

 

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2015 года 98,6 % (645,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств в сфере ОМС было направлено 8,9 млрд. рублей, что на 211,6 млн. рублей (2,4 %) больше, чем в I полугодии 2014 года.

 

В I полугодии 2015 года в медицинские организации поступило 678,6 млрд. рублей (в соответствующем периоде 2014 года – 622,3 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи 677,8 млрд. рублей (99,9 %). В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила 70,7 %, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды и прочих материальных запасов – 15,2 %, продуктов питания – 1,8%, мягкого инвентаря - 0,1%, на оплату работ (услуг) – 10 %.